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TERAPIA ANTIFÚNGICA

PROFILAXIS ANTIFUNGICA EN PACIENTES HEMATOLOGICOS

GRUPOS DE RIESGO INFECCIÓN FÚNGICA EN PACIENTES HEMATOLÓGICOS

  PROFILAXIS COMENTARIOS
BAJO
(1-4%)
No indicada

- Neutropenia menor 7 días

- MM, linfomas

- TPH autólogo*

INTERMEDIO
(5-10%)
Profilaxis indicada

- TPH Autólogo*

- Leucemia aguda/SMD

- Dosis altas de corticoide (>1mg/kg > 21 días)

ALTO
(>10%)
Profilaxis indicada

- Anemia aplásica

- Infeccíón fúngica previa (probable o probada)

- Neutropenia mayor de 14 días

- Leucemia aguda/SMD(inducción o rescate)

- TPH Alogénico (cordón ,disparidad HLA)

- TPH con EICH

TPH Autólogo*: en determinadas circunstancias se puede considerar de riesgo intermedio.

ANTIFUNGICOS EN PROFILAXIS

RIESGO ANTIFUNGICO
ALTO

Posaconazol:

Comprimidos: Dosis de "carga" de 300 mg (tres comprimidos de 100 mg) dos veces al día el primer día y posteriormente 300 mg (tres comprimidos de 100 mg) una vez al día. Cada dosis se puede tomar con independencia de la ingesta de alimentos.

La duración del tratamiento se basa en la recuperación de la neutropenia o de la inmunosupresión.

En pacientes con leucemia mieloide aguda o síndromes mielodisplásicos, la profilaxis con posaconazol se debe empezar varios días antes de la fecha prevista de la aparición de la neutropenia y continuar durante 7 días después de que el recuento de neutrófilos supere 500 células por mm³.

Posaconazol solución para perfusión iv: si la via oral no está disponible. Administrar preferentemente a través de una vía venosa central, mediante una perfusión intravenosa lenta durante 90 minutos.  Si no se dispone de un catéter venoso central, se puede administrar mediante catéter venoso periférico durante 30 minutos.

Micafungina:

En caso de interacciones con azoles o pacientes que no pueden recibir azolicos, en particular durante el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos cuando se emplea ciclofosfamida, busulfan o tiotepa.

Dosis: 50mg/día. Debe administrarse durante al menos una semana tras la recuperación del recuento de neutrófilos.

INTERMEDIO

Fluconazol:

Dosis de 400 mg una vez al día vía oral.

La administración de fluconazol debe iniciarse varios días antes de la aparición de la neutropenia y continuarse durante los 7 días posteriores a la fecha en la que el recuento de neutrófilos supere el valor de 1000 células por mm3

Ambisome (1mg/kg) o Isavuconazol (200 mg/8h , 48 horas seguido de 200/mg/día): en los pacientes con Leucemia Aguda Linfoblástica en tratamiento con Vincristina

BAJO NO INDICADO

La duración de la profilaxis depende de los factores de riesgo asociados. En pacientes neutropénicos se debe mantener hasta alcanzar una regeneración estable (>500 neutrófilos/µL) o hasta el inicio de tratamiento antifúngico empírico o específico.


3.- PROFILAXIS SECUNDARIA:

Para prevenir la reactivación de las IFI ya resueltas durante los períodos de inmunodepresión y disminuir la mortalidad asociada a esta reactivación. Se recomienda en pacientes con antecedentes de IFI (hongos filamentosos o CDC) ya resuelta que desarrollarán nuevas neutropenias o períodos de inmunosupresión tales como TPH. El antifúngico adecuado será el del tratamiento primario y debe suministrarse desde antes del inicio de la neutropenia.

La duración será hasta recuperación de la neutropenia o resolución de la inmunosupresión grave.

TRATAMIENTO DE LA INFECCION FUNGICA INVASORA

TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS INVASORA

En toda CANDIDEMIA debe cumplirse las siguientes recomendaciones:

1. Retirar el Catéter Venoso Central precozmente si es el posible origen de la candidemia.

 

2. Realizar hemocultivos de control aún sin fiebre a los 3 días de iniciado el tratamiento, y cada 48 horas hasta que desaparezca la bacteriemia, hasta que sean negativos.

 

3. Realizar Examen oftalmológico con Fondo de ojo a los 7-10 días del inicio de la candidemia

 

4. En caso de candidemia persistente:

 

- Ecocardiografía TT/TE
- Ecografía abdominal y/o TAC abdominal
- Eco-doppler de la vena donde estaba alojado el catéter (si este es el origen de la candidemia).

Tratamiento dirigido:

1. Si Candida sensible: fluconazol 800 mg dosis de carga, seguido de 400 mg al día. Puede pasarse a vía oral cuando la situación clínica lo permita.

 

2. Candida resistente o shock séptico: Caspofungina, anidulafungina o micafungina. En caso de shock, pasar a fluconazol si la cepa es sensible una vez estabilizado.

Duración del tratamiento:

Ajustar la duración a la evolución clínica y microbiológica, como regla general cumplir 14 días tras el último hemocultivo negativo y 4 semanas si se produce coriorretinitis.

  TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO DE 2ª Y 3ª LINEAS COMENTARIOS
CANDIDEMIA en pacientes adultos no neutropénicos

Equinocandinas

Fluconazol

Anfotericina B Liposomal

Voriconazol

En pacientes con enfermedad moderada-severa, con reciente exposición a azoles o en los que se aísla C. glabrata el tratamiento de elección es una EQUINOCANDINA. (caspofungina, micafungina, anidulafungina son considerados equivalentes terapéuticos en esta indicación).

Es necesaria la retirada de catéteres intravasculares. Si no es posible tratar con Equinocandinas o Anfotericina B Liposomal.

Debe tratarse 14 días tras el primer hemocultivo negativo
CANDIDEMIA en pacientes adultos neutropénicos Caspofungina ó Micafungina

Anfotericina B Liposomal

Fluconazol ó Voriconazol

La Equinocandina es de elección frente a la Anfotericina B en la mayoría de los pacientes. (Caspofungina y Micafungina son considerados equivalentes terapéuticos en esta indicación).

Debe tratarse hasta 14 días tras el primer cultivo negativo y resolución de neutropenia y signos de candidiasis

Tratamiento empírico cuando se sospecha candidiasis, en adultos no neutropénicos

Equinocandinas

Fluconazol
Anfotericina B Liposomal

En pacientes con enfermedad moderada-severa, con reciente exposición a azoles el tratamiento de elección es una Equinocandina (Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina, son considerados equivalentes terapéuticos en esta indicación).

La selección del antifúngico depende el resto de factores de riesgo.

Tratamiento empírico cuando se sospecha infección fúngica, en adultos neutropénicos Anfotericina B Liposomal, Caspofungina ó Micafungina Voriconazol

En la mayoría de los pacientes neutropénicos es recomendable iniciar tratamiento antifúngico tras 4-7 días de persistencia febril a pesar de antibióticos. (Caspofungina y Micafungina, son considerados equivalentes terapéuticos en esta indicación).

TRATAMIENTO DE LA ASPERGILOSIS INVASIVA

  TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO DE 2ª Y 3ª LINEAS COMENTARIOS
Tratamiento de aspergilosis invasiva en no neutropénicos y neutropénicos

Voriconazol

Isavuconazol

Anfotericina B Liposomal

Caspofungina

Voriconazol en su presentación intravenosa presenta una limitación de uso en pacientes con insuficiencia renal por la presencia del excipiente sulfobutil éter ciclodextrina.

Sin embargo, la formulación intravenosa de isavuconazol no contiene este excipiente lo que facilita su uso en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave.

Profilaxis de aspergilosis invasiva en neutropenicos Posaconazol

Voriconazol

Micafungina
En caso de neutropenia prolongada y alto riesgo de AI
EICH Posaconazol Voriconazol  

TRATAMIENTO DE LA MUCORMICOSIS

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO DE 2ª Y 3ª LINEAS COMENTARIOS

CIRUGIA

ANFOTERICINA LIPOSOMAL

Isavuconazol

Posaconazol
 

CONSIDERACIONES SOBRE ELECCION DE ANTIFUNGICOS DURANTE LA UTILIZACION DE ALGUNOS LOS NUEVOS MEDICAMENTOS DE USO EN HEMATOLOGIA

VENETOCLAX

El uso concomitante de azoles precisa del ajuste de Venetoclax según ficha técnica.

Inhibidores potentes CYP3A: Itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol

Inhibidores moderados CYP3A: Fluconazol
 

Inhibidor

Fase LLC LMA
Inhibidor potente del CYP3Aa

 

 

Inicio y fase de ajuste de dosis Contraindicado

Día 1 – 10 mg

Día 2 – 20 mg

Día 3 – 50 mg

Día 4 – 100 mg o menos

Dosis diaria fija

(Tras la fase de ajuste de la dosis)

Reducir la dosis de Venetoclax a 100 mg o menos (o en un 75% como mínimo si ya se modificó por otros motivos)

 

Inhibidor moderado del CYP3Aa

Todas Reducir la dosis de Venetoclax en un 50% como mínimo
aEn pacientes con LLC, evitar el uso concomitante de venetoclax con inhibidores moderados del CYP3A al inicio y durante la fase de ajuste de dosis. Considerar la posibilidad de administrar medicación alternativa o reducir la dosis de venetoclax como se describe en esta tabla.
 

GILTERITINIB

Voriconazol, itraconazol, posaconazol pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de gilteritinib.

La exposición a gilteritinib aumentó aproximadamente 1,5 veces en pacientes con LMA recidivante o refractaria cuando se administró junto con un inhibidor potente de CYP3A, gp-P y/o BCRP. Siendo necesario valorar el cambio a otros antifúngicos con inhibidores no potentes de CYP3A4

GLASDEGIB

Se debe tener precaución cuando se administre concomitantemente con inhibidores potentes del CYP3A4 itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, ya que se puede producir un aumento en la concentración plasmática de glasdegib. Si es posible, se recomienda un medicamento concomitante alternativo con un potencial de inhibición del CYP3A4 nulo o mínimo.

MIDOSTAURIN

Se recomienda precaución cuando se administren concomitantemente con midostaurina medicamentos que sean inhibidores potentes de CYP3A4, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol porque pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de midostaurina especialmente al reanudar el tratamiento con midostaurina. Se debe considerar medicamentos alternativos que no inhiban fuertemente la actividad del CYP3A4. En situaciones donde no existan alternativas terapéuticas adecuadas, se ha de monitorizar estrechamente a los pacientes de la toxicidad relacionada con midostaurina.

IBRUTINIB

Se deben evitar los inhibidores potentes del CYP3A4  ketoconazol voriconazol y posaconazol. Si el beneficio es mayor que el riesgo y se tiene que usar un inhibidor potente del CYP3A4, se debe reducir la dosis de IMBRUVICA a 140 mg durante el tratamiento con el inhibidor o interrumpir temporalmente IMBRUVICA (durante 7 días o menos). Se debe vigilar estrechamente al paciente por si presentara toxicidad y se deben seguir las normas de modificación de la dosis según sea necesario

Si se prescribe un inhibidor moderado del CYP3A4 como fluconazol,se debe reducir la dosis de IMBRUVICA a 280 mg durante el tiempo que se use el inhibidor. Se debe vigilar estrechamente al paciente por si presentara toxicidad y se deben seguir las normas de modificación de la dosis según sea necesario.