INFECCIONES URINARIAS

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Cualquier microorganismo

CRITERIOS
MICROBIOLÓGICOS:

1. Mujeres asintomáticas no embarazadas con ≥ 105 UFC/mL en dos urocultivos consecutivos.
   
   
2. Varones o mujeres embarazadas asintomáticos con ≥ 105 UFC/mL en un único urocultivo.
   
   
3. Mujeres u hombres asintomáticos con ≥ 102 UFC/mL en un urocultivo obtenido mediante sondaje vesical.

EMPÍRICA:
No está indicada

DIRIGIDA:
Según antibiograma. No tratar 

EXCEPTO:

1. Previo a procedimiento urológico en el que se prevea sangrado de mucosas.
   
   
2. Embarazo.

Mujeres
embarazadas: Una dosis si el tratamiento es con Fosfomicina- Trometamol. Pautas de 3-7 días con otros antibióticos v.o.

Procedimiento urológico: Ver profilaxis.

No debe realizarse urocultivo sin clínica en pacientes sondados, ancianos, etc.

La presencia de piuria no es criterio para tratamiento en sondados.

En mujeres embarazadas se repetirá el urocultivo al cabo de una semana tras tratamiento y mensualmente hasta finalización del embarazo para evaluar la persistencia o recurrencia de la bacteriuria.

Si 2 ó más ciclos antibióticos fracasan, plantear terapia supresiva hasta el parto y excluir anomalía urológica

CISTITIS
AGUDA NO

E. coli 
Otras enterobacterias Staphylococcus saprophyticus

Alteraciones del tracto urinario, embarazo, hombres, inmunodeprimidos, diabéticos, con insuficiencia renal, infecciones recurrentes, tras manipulación urológica, sondados, infecciones por Proteus o por gérmenes multirresistentes.

EMPÍRICA:
Fosfomicina-Trometamol 2 dosis separadas 48-72h (elección en embarazo) ó Cefuroxima 500 mg/12h.

Alternativas:
Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8h
Cotrimoxazol 800/160 mg /vo/12 h.
Nitrofurantoína 50 mg/vo/6 h.

DIRIGIDA:
SIEMPRE intentar el menor espectro posible, con buena actividad frente al agente etiológico, según antibiograma.

Enterobacterias productoras BLEE:

Fosfomicina, Nitrofurantoína o Amoxicilina/ Clavulánico, son alternativas válidas de tratamiento si la cepa es sensible.

Según agente empleado:

Fosfomicina-Trometamol: 2 dosis separadas 48-72h.

Betalactámicos: 7 días.

Cotrimoxazol: 3 días en mujeres y 7 días en varones.

Nitrofurantoína: 7 días

Quinolonas: 3 días

Urocultivo diagnóstico siempre indicado.

PIELONEFRITIS AGUDA SIN
CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO NI RIESGO DE BLEE

PIELONEFRITIS EN EL PACIENTE SONDADO

Otras enterobacterias.

Staphylococcus saprophyticus.

En paciente sondado: E. coli.
Enterobacterias.
P. aeruginosa.
Enterococcus spp.
Candida.

CRITERIOS
MICROBIOLÓGICOS:

Igual que en la cistitis.

1. Mujeres sintomáticas con ≥102 UFC/mL en urocultivo.
2. Hombres sintomáticos con > 103UFC/mL en urocultivo.
3. Paciente sondado con ≥103 UFC/mL.

CRITERIOS CLÍNICOS:

Fiebre y dolor en la fosa renal, asociado o no a síndrome miccional bajo (disuria, tenesmo, polaquiuria, etc.)

En los pacientes ancianos, en los portadores de sonda urinaria o en lesionados medulares, puede cursar sin síntomas urinarios (fiebre sin foco, dolor abdominal, letargia, aumento de espasticidad, etc).

En el paciente sondado, si no es posible retirar definitivamente la sonda, el urocultivo debe extraerse tras el recambio del catéter si lleva más de 2 semanas.

La orina turbia o maloliente en el paciente sondado no constituye de manera aislada un criterio para solicitar urocultivo ni para iniciar tratamiento en un paciente asintomático.

EMPÍRICA:

ORAL: Cefuroxima 250 mg/12h o Cefixima 400 mg/24h.
o
I.M.: Ceftriaxona 1g/24h o Amikacina 7.5 mg/kg/día (1 dosis diaria).

DIRIGIDA:

Quinolonas, Cotrimoxazol 800/160 mg/12h y Amoxicilina-Clavulánico son alternativas si el germen es sensible.

Tratamiento oral 7 días.

Puede administrarse una primera dosis de Ceftriaxona 1-2 g por vía parenteral, y continuar con tratamiento oral.

Si hay anomalías de la vía urinaria prolongar tratamiento antibiótico a 10-14 días. Si el tratamiento es Cotrimoxazol, la duración es 14 días.

Urocultivo antes de iniciar tratamiento.

Tras recepción de urocultivo, se recomienda desescalada antibiótica en función de antibiograma

En el paciente sondado: Diariamente se valorará la posibilidad de retirada de la sonda.

Se dará preferencia al sondaje intermitente en pacientes con vejiga neurógena.

No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos en el recambio de la sonda, salvo en el recambio de un sondaje traumático con hematuria, ya que en esta situación el riesgo de bacteriemia es superior.

PIELONEFRITIS AGUDA CON
CRITERIOS INGRESO
HOSPITALARIO Y/O RIESGO DE BLEE
SEPSIS DE ORIGEN

E. coli.

Otras enterobacterias.

Enterobacterias BLEE.

Criterios de ingreso hospitalario:

sepsis, clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patología de base (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados), no mejoría tras 6-12 horas de observación con tratamiento antibiótico, riesgo de gérmenes resistentes y pacientes que no puedan cumplir el tratamiento por vía oral.

EMPÍRICA:

Fosfomicina* 4g IV/6h o
Ceftriaxona 1 g/24h.

Alternativa en alérgicos: Aztreonam 1 g/8h.

Factores de riesgo para BLEE:

Fosfomicina 4g IV/6h  o Ceftriaxona 1 g/día + Amikacina 15 mg/kg/día en 1 dosis diaria o Piperacilina-Tazobactam 4g/8h iv

Alternativa en alérgicos: Aztreonam + Amikacina.

Factores de riesgo para Enterococcus: añadir Ampicilina 2g/4h.

Si shock séptico:

Meropenem 1g/8h en perfusión extendida + Vancomicina 15-20 mg/Kg cada 8-12h.

Alérgicos:

Aztreonam 2 g/8h + Amikacina 15 mg/kg/día en 1 dosis diaria.

2 ó más factores de riesgo para Candida spp:

Añadir Fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg cada 24h. Si shock, uso previo de azoles o colonización por Candida resistente considerar sustituir Fluconazol por Caspofungina o Micafungina o Anidulafungina.

DIRIGIDA:

Tratamiento parenteral, y tras la defervescencia terapia oral hasta completar 7 días.
En los pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria puede considerarse prolongar el tratamiento hasta los 10-14 días.

En las ITU por Candida la duración será de 7-14 días.
Pacientes con abscesos intraparenquimatosos o pielonefritisflemonosa: pueden requerir técnicas adicionales de drenaje y un tratamiento antibiótico más prolongado en función de su evolución clínica (de 4 a 6 semanas).

*Precaución: evitar Fosfomicina
IV (sódica) en insuficiencia
cardiaca III-IV por la sobrecarga de sal.

Uro y hemocultivos antes de iniciar tratamiento.

antibiótica en función de antibiograma

Factores de riesgo para BLEE: Hospitalización o contacto con la atención sanitaria con anterioridad, tratamiento antibiótico intravenoso en los 90 días previos.

Factores de riesgo para Enterococcus: ancianos, sonda urinaria, uso previo cefalosporinas.

Factores de riesgo para Candida: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral.

Comienzo agudo. Síntomas sistémicos (fiebre, vómitos, sepsis) y urinarios (disuria, polaquiuria, dolor local).

Tenesmo vesical y/o rectal.

Tacto rectal contraindicado por riesgo de bacteriemia.

Necesarios urocultivo y hemocultivos.

Sin signos de sepsis grave o shock séptico

IV.: Ceftriaxona 1g/12h + Gentamicina 240mg/24h o Ciprofloxacino 200mg/12h + Gentamicina 240 mg/24h.

Con signos de sepsis grave o shock séptico:

Meropenem 1 g/8h (PE) + Vancomicina15-20 mg/Kg/día

ORAL dirigido:

Ciprofloxacino 500-750mg/12 h o Levofloxacino 500 mg/24h  o Cotrimoxazol 160/800 mg/8h o Cefixima 400 mg/12h

Si existe retención de orina puede ser necesario instaurar un catéter vesical, preferiblemente por cistostomía.

Si persiste febril tras 48-72h de tratamiento IV solicitar prueba de imagen (ecografía transrectal, TAC pélvico o RNM prostática) para descartar abscesos intraprostáticos.