INFECCIONES PROTÉSICAS |
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INFECCIÓN | ETIOLOGÍA | ANTIBIOTERAPIA | OTRAS MEDIDAS |
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CLASIFICACIÓN DE TSUKAYAMA: Infección protésica aguda (IPA) Infección hematógena aguda (IHA)1 Infección protésica tardía (IPT)2 CIOP positivos en 2 ó más muestras (aflojamiento aséptico como diagnóstico previo a la cirugía) |
MICROBIOLOGÍA: - Estafilococo (65%) En función del tipo de infección predominan: - IPP: S.aureus y BGN |
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO (iv)3: Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h o Alérgicos a betalactámicos: Vancomicina 15-20 mg/kg/12h o Daptomicina 8-10 mg/kg/24h (si FG<50) + Aztreonam 2 gr/8h | TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 1. IPA e IHA: Desbridamiento y limpieza quirúrgica de la articulación con recambio del polietileno y componentes móviles. Urgencia diferida (24-48 horas), salvo en casos de sepsis que debe ser inmediato. Enviar 6 muestras de diferentes puntos para cultivo y el material protésico para sonicación. 2. IPT: Retirada y sustitución de la prótesis en 1 ó 2 tiempos 3. CIOP positivos: no suelen requerir una nueva intervención quirúrgica y suele ser suficiente con pauta antibiótica de 4-6 semanas vo |
TRATAMIENTO DIRIGIDO4,5 |
TERAPIA SECUENCIAL |
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- S. aureus o SCN sensibles a oxacilina |
Cloxacilina 6 gr/12 h perfusión continua (en pacientes sépticos valorar sinergia, consultar apartado sepsis) |
* Tratamiento de elección: Levofloxacino 750 mg/24h6 vo + Rifampicina 600 mg/24h vo * Alternativas sin quinolonas: - Linezolid 600 mg/12h *Alternativas sin rifampicina (no está definido el mejor tratamietno en estos casos): - Monoterapia con Levofloxacino 750 mg/24h, Cotrimoxazol 800/160 mg/8h o Linezolid 600 mg/12h. |
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- S. aureus o SCN resistentes a oxacilina |
Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h (estándar) o |
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SAMS o SAMR en alérgicos a betalactámicos | Daptomicina 8-10 mg/kg/24h (en pacientes sépticos valorar sinergia, consultar apartado sepsis) Rifampicina 600 mg/24h vo 8 |
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Estreptococo spp. | Penicilina G sódica 4MU/4h iv o Rifampicina 600 mg/12h vo8 |
Amoxicilina 1gr/8h vo o Rifampicina 600 mg/24h vo |
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Enterococcus faecalis | Ampicilina 2 g/4-6h iv +/- |
Amoxicilina 1 gr/8h vo |
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BGN | De elección: Betalactámico IV según antibiograma, en alérgicos a betalactámicos Ciprofloxacino 400 mg/12h iv | De elección: Ciprofloxacino 750 mg/12h VO | |
BGN multirresistentes | Betalactámico iv según antibiograma + Colistina iv 6-9 millones IU al dia c/8-12h |
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CONSIDERACIONES: 1. En la etiología hematógena es importante la obtención de hemocultivos. 2. No se instaurará el tratamiento antibiótico empírico hasta la toma de muestras quirúrgicas para cultivo, excepto en casos de datos de sepsis que se iniciará previo a la cirugía 3. El tratamiento empírico debe iniciarse en las primeras 4 horas tras el desbridamiento quirúrgico y la toma de cultivos. 4. La duración del tratamiento IV en caso de una IPA o IHA será de 7 días en general , individualizar prolongarlo hasta 14 días según evolución clínica y/o virulencia del germen. Tras la terapia secuencial se mantendrá VO hasta completar 8 semanas en aquellos casos tratados con antibóticos con buena actividad antibiofilm, en el resto de casos se puede prolongar hasta 12 semanas. 5. La duración del tratamiento IV en caso de una IPC será de 7 días de forma general. Tras la terapia secuencial se mantendrá por vía oral hasta completar 6 semanas. 6. El levofloxacino puede pautarse 500 mg/12 horas en pacientes con >80 kg de peso. 7. Debe asociarse ácido folínico a dosis de 15 mg/24h al tratamiento prolongado con cotrimoxazol (mayor a una semana) 8. Considerar la rifampicina a partir del 5º día de tratamiento, cuanto el inóculo bacteriano ha bajado, por su mayor acción sobre la biopelícula |
OSTEOMIELITIS |
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OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA |
Proceso habitualmente típico de niños y adolescentes. En el adulto, la bacteriemia produce generalmente espondilodiscitis, siendo excepcional la infección de huesos largos por esta vía. |
OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A FOCO CONTIGUO Y ASOCIADA A MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS (IAMO)1 |
IAMO precoz: Diagnóstico en las primeras 3 semanas tras la osteosíntesis. El tratamiento consiste en desbridamiento seguido de antibioterapia con el objetivo de erradicar la infección adyacente al foco de fractura, mantener el material de osteosíntesis y evitar la infección crónica. Se recomienda alcanzar 12 semanas de antibioterapia (inicialmente iv 1-2 semanas tras el desbridamiento y después vía oral) o incluso hasta conseguir la consolidación de la fractura. IAMO tardía2: Diagnóstico a partir de las 3 semanas tras la osteosíntesis. Suele corresponderse con una osteomielitis crónica que precisa retirada del material de osteosíntesis (en ocasiones hay que esperar a que consolide la fractura con tratamiento supresivo prolongado) y tratamiento antimicrobiano específico durante al menos 6 semanas tras la retirada de MO
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OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A INSUFICIENCIA VASCULAR O NEUROPATÍA PERIFÉRICA. |
Se trata de un proceso crónico en el que la base del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico. El tratamiento antibiótico se hará según el resultado del antibiograma3. En pacientes con datos de sepsis se iniciará tratamiento empírico con: Piperacilina/Tazobactam 4/0.5g c/6h (en perfusión extendida) Sospecha SARM: Vancomicina 1g/12h IV o Linezolid 600 mg/12h IV/VO o Daptomicina 8-10 mg/kg/día En casos de infección acompañante de piel y partes blandas ver el capítulo correspondiente (pie diabético) |
OSTEOMIELITIS CRÓNICAClasificación de Cierny-Mader: Tipo 1: Medular. Hematógena o asociada a MO. |
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CONSIDERACIONES: 1. En personas jóvenes suele aparecer como complicación tras cirugía traumatológica o tras fracturas abiertas. Por el contrario, en el anciano suele aparecer asociada a úlceras de decúbito o infecciones crónicas de partes blandas. 2. El tratamiento antimicrobiano (según antibiograma) debe entenderse como un complemento a la cirugía, principal medida terapéutica:
3. Se recomienda iniciar la terapia antibiótica por vía IV y mantenerla durante los primeros 7-14 días, pasando posteriormente a la vía oral hasta cumplir 6 semanas. |
TRATAMIENTO De Elección | Alternativa | |
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S. aureus o SCN |
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Meticilin Sensible | Cloxacilina 6g/12h ivperfusión contínua |
Vancomicina 15-20 mg/kg/12h iv o |
Meticilin Resistente | Vancomicina 1g/12h iv | Teicoplanina 600mg/24h iv con dosis de carga primer día Daptomicina 10mg/kg/24h iv o Linezolid 600mg/12h iv o vo |
Streptococcus sp. | Ceftriaxona 2g/24h iv | Vancomicina 1g/12h o Clindamicina 600mg/8h vo |
Enterococcus sp. | ||
Enterococcus faecalis (S a Ampicilina) |
Ampicilina 2g/6h iv | Vancomicina 1g/12h iv Daptomicina 8-10mg/kg/24h iv |
Enterococcus faecium | Vancomicina 1g/12h iv | Linezolid 600mg/12h iv o Daptomicina 8-10mg/kg/24h iv |
Enterobacterias | Ceftriaxona 2g/24h iv | Ciprofloxacino 400mg/12h iv o 750mg/12h vo |
Pseudomona aeruginosa | Piperacilina/Tazobactam 4/0,5g/6h iv o Cefepime 2g/12h iv |
Ciprofloxacino 400mg/12h iv |
ARTRITIS Y BURSITIS AGUDA |
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INFECCIÓN | ETIOLOGÍA | ANTIBIOTERAPIA | OTRAS MEDIDAS |
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Artritis aguda1 |
MICROBIOLOGÍA: S. aureus (40-65%) Streptococcus spp (20%) S.pyogenes, S.pneumoniae y S.agalactiae BGN (5-20%) Escherichia Coli (10%) Pseudomonas aeruginosa2 Otras menos frecuentes: H. influenzae, N. gonorhreae (riesgo de ETS) y N. meningitidis, anaerobios |
TRATAMIENTO EMPÍRICO *Tinción GRAM negativa o no realizada: Cloxacilina IV 6 g/12h perfusión contínua + Ceftriaxona IV 2 g/24h En alérgicos a betalactámicos: Ciprofloxacino 400 mg/12h iv o Aztreonan 1g/8h iv + Vancomicina 15-20 mg/kg/12h iv o Daptomicina 6-8mg/kg/24h *Cocos GRAM-: Ceftriaxona 2 gr/24h iv *Bacilos GRAM-: Ceftriaxona 1 gr/12h iv +/- Amikacina 15mg/kg/24h iv (3-5 días) *Nosocomial: Vancomicina 15-20 mg/kg/12h + Ceftazidima 2g/8h (perfusión extendida 3h a partir de la 2º dosis) *Riesgo de BLEE4: Piperacilina-Tazobactam 4g/8h iv (PE a partir de la segunda dosis) |
Drenaje precoz |
CONSIDERACIONES: 1. El concepto de artritis séptica viene definido por: clínica aguda articular + alguno de los siguientes:
2. Pseudomonas aeruginosa se aisla en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico, neutropénicos, quemados, UDVP o sida avanzado. En estos casos, el tratamiento empírico será ceftazidima + amikacina (o fluorquinolona). 3. IMPORTANTE: antes de iniciar la antibioterapia SIEMPRE realizar drenaje precoz de la articulación para obtener muestras de líquido sinovial, hemocultivos y otros cultivos en función del contexto clínico.p 4. Factores de riesgo para infección por enterobacterias productoras de BLEE: Infeccción o colonización previa por gérmenes productores de BLEEs. Estancia hospitalaria previa, residentes en centros de larga estancia, contacto habitual con el sistema sanitario, portadores de sonda vesical, tratamientos antimicrobianos previos con quinolonas o betalactámicos. Desescalar el tratamiento tras identificar y testar la sensibilidad del agente etiológico. |
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INFECCIÓN | ETIOLOGÍA | ANTIBIOTERAPIA | OTRAS MEDIDAS |
S. aureus sensible a meticilina | Cloxacilina 6 g/12h iv perfusión contínua o Cefazolina 2 g/8h IV |
Según antibiograma. Clindamicina 300-450 mg/8h vo Cefadroxilo 1 gr/8-12h vo Levofloxacino 500 mg/24h VO |
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S. aureus resistente a meticilina | De elección: Vancomicina 15-20 mg/kg/12h IV, Si CMI Vanco>o=2: Linezolid 600 mg/12h IV, Alternativa: Daptomicina 6 mg/kg/24h IV
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Según antibiograma. Septrin Forte 1 cp/8h vo2 Clindamicina 300-450 mg/8h vo Levofloxacino 500 mg/24h VO
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Streptococo spp3 (pneumoniae, pyogenes y agalactiae) |
Penicilina G sódica 4 MU/4h IV o Ceftriaxona 2 g/24h IV +/ - Clindamicina iv (S.pyogenes) +/ - Aminoglucósido (S.agalactiae) |
Amoxicilina 1 g/8h VO o Levofloxacino 500 mg/24h VO |
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Enterobacterias (elegir según antibiograma) | Ceftriaxona 2 g/24h IV o IM |
Ciprofloxacino 750 mg/12 VO |
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Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidima 2 g/8 h IV o Piperacilina/Tazobactam 4,5 gr/8h o Cefepima 2 gr/8h |
Ciprofloxacino 750 mg/12 VO (según antibiograma) |
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Neisseria spp4 | Ceftriaxona 2 g/24h IV o IM | Cefixima 200 mg/12 horas | |
CONSIDERACIONES:
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INFECCIÓN | ETIOLOGÍA | ANTIBIOTERAPIA | OTRAS MEDIDAS |
Bursitis Aguda1 |
S. aureus ( 80%) Streptococcus spp Polimicrobianos Otras menos frecuentes: -Enterococcus, |
Inflamación leve sin criterios de ingreso: Cefadroxilo 250 mg/8 horas VO Inflamación moderada y criterios de ingreso: Cloxacilina 6 gr/12 h perfusión contínua IV Sepsis o S. aureus resistente a meticilina Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h IV o |
Levofloxacino 500 mg/24 h VO |
CONSIDERACIONES: |
OSTEOMIELITIS VERTEBRAL O ESPONDILODISCITIS |
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INFECCIÓN | ETIOLOGÍA | ANTIBIOTERAPIA | OTRAS MEDIDAS |
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Espondilodiscitis aguda1 |
S. Aureus (50%) y SCN (13%) sensibles a meticilina |
Cloxacilina 6 g/12h en perfusión continua iv |
Levofloxacino 750 mg/24h o Linezolid 600 mg/12h +/- Rifampicina 600mg/24h vo |
Resistente a meticilina (o en caso de alergia) |
Vancomicina 15-20 mg/kg/12h IV |
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Streptococcus spp |
Ceftriaxona 2 gr/24h IV |
Septrin Forte® 1 comp/8h VO | |
Enterobacterias |
Ciprofloxacino 400 mg/12h IV o Ceftriaxona 2g/24h |
Ciprofloxacino 750 mg/12h VO Según antibiograma | |
Pseudomona Aeruginosa | Cefepima o Ceftazidima 2 g/8h IV + Amikacina 15 mg/kg/24h (max 1g) |
Ciprofloxacino 750 mg/12h VO Según antibiograma | |
Espondilodiscitis crónica2 |
Brucella melitensis
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Doxiciclina 100 mg/12h VO (12semanas) + Estreptomicina 1 g/24h IM (2-3 semanas) o Rifampicina 600-900 mg/día (12 semanas) |
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Mycobacterium tuberculosis | Isoniacida 300 mg/24h (6-9 meses) + Rifampicina 600 mg/24h (6-9 meses) |
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CONSIDERACIONES: 1. La OM vertebral también se denomina espondilodiscitis. Su incidencia ha aumentado en los últimos años por la mayor prevalencia de enfermedades crónicas y la mejoría en las técnicas diagnósticas. Se asocia con frecuencia a abscesos epidurales o abscesos del psoas y su origen más frecuente es hematógeno ( infecciones urinarias, cutáneas, endocarditis, infecciones de catéteres y uso de drogas EV). También pueden ser por contigüidad tras intervenciones quirúrgicas de la columna. Los microorganismos más frecuentemente implicados en las OM vertebral son el S.aureus y SCN, aunque las infecciones por BGN o Candida no son infrecuentes en personas mayores, inmunodeprimidos o UDVP. 2. La osteomielitis subaguda por Brucella spp. , Mycobacterium tuberculosis , son frecuentes en paises endémicos, también debe considerarse la fiebre Q en espondilodiscitis con cultivos negativos. 3. El tratamiento empírico únicamente se contempla en las siguientes situaciones: a) alta probabilidad de diagnóstico etiológico con las pruebas realizadas; b) gravedad clínica; c) bacteriemia reciente bien documentada; d) imposibilidad o contraindicación para la biopsia vertebral. El tratamiento debe cubrir estafilococos spp. y enterobacterias, salvo que las condiciones subyacentes del paciente hagan plantear otras etiologías. 4. La duración del tratamiento será de 1- 2 semanas por vía IV y continuar por via oral hasta completar 6-8 semanas. 5. Otras medidas: a) reposo en cama inicial, evitando la bipedestación por riesgo de deformidad e inestabilidad en el foco infeccioso comenzando posteriormente la sedestación y bipedestación con ortesis, b) indicaciones de cirugía: déficit neurológico por compresión medular, radicular o epidural (indicación de cirugía urgente); absceso paravertebral significativo y sepsis persistente; ausencia de respuesta al tratamiento y lesión vertebral significativa, deformidad raquídea o inestabilidad. |