DEFINICIONES (SEPSIS-3):
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DIAGNÓSTICO: La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas tiempo-dependientes: el retraso en su diagnóstico y tratamiento aumenta la morbimortalidad. Es necesario un diagnóstico temprano. La aplicación de la escala clínica QuickSOFA (qSOFA) permite realizar una evaluación rápida de la gravedad del paciente séptico no ingresado en la UCI, sin precisar pruebas complementarias: Si qSOFA ≥ 2 puntos: pacientes con probable sepsis con elevado riesgo de mortalidad (> 10%). |
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Hipotensión arterial (TAS ≤ 100 mmHg) (descenso > 40 mmHg en hipertensos) |
1 punto | |
Frecuencia respiratoria (≥ 22 resp/min) | 1 punto | |
Estado mental alterado (Glasgow coma scale <15) | 1 punto | |
IMPORTANTETanto en la escala q-SOFA o como en la escala SOFA los valores que se medirán serán de nueva aparición en el paciente, es decir teniendo siempre en cuenta la situación basal del mismo. |
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Será necesario:
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PAQUETES DE MEDIDAS A INSTAURAR (PACK 1ª HORA):
1) ANALÍTICA: glucosa, urea, creatinina, bilirrubina total, Na, K, proteína C reactiva, hemograma, estudio de coagulación, gasometría arterial o venosa incluyendo lactato. EKG y Rx tórax. 2) HEMOCULTIVOS. Extracción de al menos 2 muestras de sangre para cultivos. Extraer siempre hemocultivos aunque el paciente no presente fiebre. Se pueden extraer al mismo tiempo si se obtienen de diferentes lugares; inocular, al menos, 10 ml de sangre. También se tomarán otros cultivos en función del origen de la sepsis: LCR, orina, esputo…. La obtención de muestras no debe demorar el inicio de la administración de los antibióticos más de 30 minutos. 3) ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO: - En menos de una hora desde el diagnóstico. 4) FLUIDOTERAPIA: En presencia de hipotensión o hipoperfusión (lactato ≥ 18 mg/dl): aporte intensivo de soluciones cristaloides (Suero salino 0,9% o Ringer lactato) como fluidoterapia inicial (30 ml/kg/h), en los primeros 30 minutos. 5) VASOPRESORES: Si tras 60 minutos de adecuada replección de líquidos/volumen no hay una PAM ≥ 65 mmHg.
RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA: Objetivos a completar en las primeras seis horas (0-6h): Soporte hemodinámico:
1. Resuelta la hipoperfusión tisular y en ausencia de circunstancias atenuantes (hipoxemia, hemorragia aguda, cardiopatía isquémica) se recomienda transfusión si hay anemia con una Hb ≤7 g/dl (mantener concentraciones entre 7-9 g/dl)
2. Se recomienda transfusión de plaquetas si el recuento es <10.000/mm3, existe sangrado activo, o con <50.000/mm3 si precisa intervención quirúrgica
Soporte ventilatorio:
Otras medidas de soporte orgánico: si existe disfunción orgánica. CONTROL DEL FOCO PRIMARIO DE LA INFECCIÓN: Objetivo a completar en 0-12 horas (0-12h). Se define control del foco al manejo del inóculo bacteriano mediante la extirpación, el drenaje o la exteriorización del mismo. A valorar retirada de sondas, catéteres, colocación de drenajes, cirugía…El objetivo es reducir la carga microbiológica a un punto que pueda ser controlada por el sistema inmune y los antibióticos. |
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
OBJETIVOS: 1. Tratamiento antibiótico precoz. La mortalidad está directamente relacionada con el tiempo de administración del antibiótico. 2. Importancia de la potencia antimicrobiana para acortar el período de comorbilidad. Utilidad de antibióticos bactericidas (betalactámicos, aminoglucósidos, vancomicina, metronidazol, fluorquinolonas) 3. Importancia de la penetrabilidad tisular y la concentración del antibiótico en el foco. Optimización de la terapia empleando parámetros Pk/Pd. En la sepsis/shock séptico la concentración tisular del antibiótico está disminuida, por lo que para mejorar la eficacia del tratamiento antibiótico debemos considerar emplear medidas que incrementen la concentración tisular: dosis de carga (betalactámicos, aminoglucósidos, vancomicina) y perfusión expandida continua (betalactámicos) 4. Recomendaciones sobre terapia antibiótica combinada EN CASO DE SHOCK SÉPTICO: la combinación aumenta el espectro antibiótico, su efecto puede ser sinérgico y su empleo puede disminuir la generación de resistencias. De utilidad demostrada en el manejo del paciente crítico TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE FOCO CONOCIDOSeguir las recomendaciones descritas según foco de origen
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO sin foco conocidoEn los casos en los que no haya un foco conocido o aparente, una recomendación puede ser:
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SIN FOCO | 1. CEFTRIAXONA 2g IV 2. Asociado a cuidados sanitarios y/o riesgo de gérmenes multirresistentes: 3. Si shock séptico: Meropenem 1 g/8h iv + Vancomicina 15-20mg/kg +/- Amikacina 15mg/kg 4. Infección fúngica <1mes: Caspofungina 70 mg/24 h iv |
Alergia betalactámicos: Levofloxacino 500 mg/12 h iv |
RECORDAR:*Ante una disfunción orgánica de origen no filiado debemos plantear la posibilidad de que se trate de una sepsis sin foco evidente.
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