INFECCIONES DIGESTIVAS Y ABDOMINALES

Cándida

Virus Herpes simple (VHS)

Cándida: Fluconazol 200 mg primera dosis, seguido de 100 mg/día durante 14-21 dias.

*Si refractaria, 400 mg/día.

*Si resistente (según antibiograma): Itraconazol o Voriconazol si sensibles, y si resistentes, Anfotericina B oral (fórmula magistral en farmacia) o IV o Caspofungina, Micafungina o Anidulafungina IV.

VHS:

*Si disfagia/intolerancia oral: Aciclovir 5-10 mg/kg/8h IV 7-14 dias;

*Si tolera oral, Aciclovir 400 mg 5 dosis diarias, o Valaciclovir 1g/8-12h durante 7 dias.

CMV:

- Leves y sin disfagia: Valganciclovir 3 semanas

- Severa, inmunodeprimidos o intolerancia oral: Ganciclovir IV 5 mg/kg/12h durante 1-2 semanas ,seguido de Valganciclovir oral 900 mg/12h.

Alternativa (si pancitopenia severa): Foscarnet 60 mg/kg/8h.

Cándida: suele haber candidiasis oral (hacer cultivo).

Tratamiento indicado si candidiasis oral + disfagia.

En inmunodeprimidos, si no cede o ausencia de candidiasis oral, endoscopia para biopsia para A.P. y microbiología(descartar Herpes y CMV).

Gastritis infecciosa

1ª LINEA

- OCAM 14 DIAS (Omeprazol 40mg/12h + Claritromicina 500 mg cada 12h + Amoxicilina 1gr/12h y Metronidazol 500mg cada 8h)

- ó  PYLERA (Bismuto + Metronidazol + Tetraciclina) + Omeprazol 40mg/12h durante 10 días

2ª LINEA:

-Si fracaso a tratamiento con OCAM

*Omeprazol 40mg/12 + Amoxicilina 1gr/12h + Levofloxacino 500mg/12h + Bismuto 240mg/12h durante 14 d

* ó  PYLERA (Bismuto + Metronidazol + Tetraciclina) + Omeprazol 40mg/dia , 10 días

- Si fracaso a tratamiento con PYLERA:

*Omeprazol 40mg/12 + Amoxicilina 1gr/12h + Levofloxacino 500mg/12h + Bismuto 40mg/12h,  durante 14 d

ALERGIA A PENICILINA:

1ºLINEA:

- PYLERA (Bismuto+ Metronidazol + Tetraciclina) + Omeprazol 40mg/12, durante 10 DIAS

- Omeprazol 40 mg/12h + Bismuto 240 mg/12h + Doxiciclina 100 mg/12h + Metronidazo l500mg/8h) durante 10-14 dias

RESCATE

GEA aguda inflamatoria (sepsis, heces con productos patológicos)

Salmonella,
Campylobacter jejuni,
E. coli enterotoxigénico (ECET),
Shigella


Excepcionales en nuestro medio: Vibrio, Yersinia, Listeria, Entamoeba,otros

Indicación de ATB:

a) Diarrea invasora que cursa fiebre elevada (>38,5º), deshidratación o afectación severa del estado general, diarrea profusa, presencia en heces de sangre, moco o pus , o duración mayor de 7 días.

b) Menores de 2 años o mayores de 50  años, inmunodeprimidos, comorbilidad (cirrosis, diabetes, enfermedad renal crónica, anemia hemolítica o Enfermedad inflamatoria intestinal) o patología vascular (prótesis o aneurisma).

- Ceftriaxona 1g/24h.

Alergia: Ciprofloxacino 400mg/12 horas IV (oral 500 mg/12h),  3-5 días.

Otros:

- Rifaximina 200 mg cada 8 horas,

- Cefixima 200 mg/8-12 h,  3-5 días.

- Campylobacter jejuni: Azitromicina 500 mg/24 h VO 3 días.

- E coli enterotóxigénico: no AB

- Medidas higiénico-dietéticas

- Coprocultivo
(diarrea inflamatoria, inmunodeprimidos, VIH, comorbilidades y enfermedad inflamatoria intestinal ) y hemocultivo si fiebre

- Estudio de huevos y parásitos (diarrea persistente, viajeros, VIH, hombres con relaciones homosexuales, brotes relacionados con el agua, niños en guarderías y diarrea sanguinolenta)

- En brotes epidémicos con coprocultivo negativo, detección de antígenos víricos (rotavirus y norovirus). -En casos seleccionados, detección de toxinas, Filmarray Gastrointestinal, coprocultivo molecular y  serologías (Yersinia y Entamoeba). 

- Avisar a Micro para cultivo si se sospecha E- Coli ET.

- Los antiperistálticos (Loperamida, Subsalicilatode Bismuto), pueden ser útiles si no hay fiebre alta, dilatación colónica, síndrome disenteriforme, diarrea hemorrágica, riesgo de E. Coli enterotoxígeno.

Colecistitis aguda litiásica simple

Colangitis aguda comunitaria (sin factores de riesgo de gérmenes resistentes)

Amoxicilina-Clavulánico 1g/8h o Cefotaxima 1 gr/8h o Ceftriaxona 1g/24h iv

Alergia: Aztreonam 1g/8h o Gentamicina 5mg/kg/24h  ó Amikacina 15mg/Kg/24h  iv ó

El tratamiento definitivo debe ser la colecistectomía (precoz  vs diferida).

Colecistostomia en pacientes con alto riesgo quirúrgico

Duración:

- No complicada y colecistectomia precoz :  24 horas

- Complicada si control adecuado del foco : 3 dias

- 10 dias si no cirugía

Cefotaxima 1 g/8h + o Ceftriaxona 1 gr/24 h + Metronidazol 500 mg/8h iv
ó
Amoxicilina-Clavulánico 1 gr iv/8h iv.

Riesgo BLEE: ( ver arriba)

Riesgo Enterococo:

- Postoperados
- Atb previos con cefalosporinas
- Drenaje vía biliar

Riesgo Pseudomonas:

Manipulación vía biliar o origen nosocomial

Grave comunitaria o riesgo BLEE:

Ertapenem 1 g/24 iv

Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/6-8h iv (primera dosis en 30 m , PE 4h a partir de 2ºdosis)

Alergia: Amikacina 15 mg/kg/día o Tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día

Manipulación via biliar  o riesgo enterococo:

Piperacilina/Tazobactam 4g/8h IV (primera dosis en 30 m , PE 4h a partir de 2ºdosis)

Si sepsis /shock séptico: Meropenem 1g/8h (PE 3h a partir de 2ºdosis) +/- Vancomicina 1gr/12 o  Imipenem 500 mg/6 h

Alergia: Aztreonam 1g/8h o Amikacina 15mg/Kg/24h + Tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir 50 mg/ 12h

Si colecistitis considerar cirugía en < 48h

Enterobacterias,
BLEE
Enterococcus, P. aeruginosa

Piperacilina/Tazobactam 4g/8h IV (primara dosis 30 m , en PE  4h a partir de 2ºdosis)  o Imipenem 500/6h. o Meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h)

En pacientes graves e inmunodeprimidos  preferible usar carbapenemes.

Valorar añadir Vancomicina y Fluconazol (800 mg 1º dosis  seguido de 400 mg/24 h iv  )

Sustituir Fluconazol por Equinocandina: (Caspofungina, Micafungina o Anidulafungina) si:shock séptico, toma previa de azoles, colonización por Candida resistente

Pancreatitis aguda no necrótica/ pancreatitis aguda necrótica estéril

Pancreatitis necrotizante infectada/ colecciones peripancreáticas infectadas

Enterobacterias
Enterococcus sp
S. aureus
S. epidermidis
Anaerobios
Candida

Sospechar si disfunción de órganos y/o fiebre, leucocitosis, aumento de PCT o  TAC,  a partir de la 2 semana de evolución. 

Drenaje de la necrosis/colección por endoscopia vs percutáneo. Cirugía mínimamente invasiva (VARD)/ cirugía abierta. Remitir siempre muestra a cultivo.

Si colangitis asociada, CPRE precoz.

Cirugía precóz
Enviar muestra a cultivo

No complicada: solo profilaxis 
Amoxicilina-Clavulánico 1gr/8h IV + Gentamicina 240 mg dosis única.

Criterios de tratamiento ambulatorio: confinada a pared  de colon, ausencia de abceso o perforación, no sepsis, tolerancia via oral

Riesgo Enterobacterias BLEE: >2 FR o 1 FR + sepsis/shock septico

- Estancia hospitalaria  90 dias previos

- Uso de ATB 90 dias previos (cefalosporinas y quinolonas,amoxiclav)

- Cormorbilidades Charlson > 4

- ITU repeticion (sondaje)

-DM tipo2

Tratamiento  ambulatorio: 

Amoxicilina/Clavulánico 500/125 mg/8h vo ó Cefuroxima 500 mg cada 12h + Metronidazol 500 mg cada 8 horas VO ó  Ceftriaxona 1 gr IM + Metronidazol 500 mg/8h vo.

Alergia betalactámicos: Ciprofloxacino 500 mg cada 12  h + Metronidazol 500 mg cada 8 h vo.

Riesgo de BLEE:
Ertapenem 1 g/24h IV (administrar hospital de día) o IM (pedir en Farmacia) 7 días.

Peritonitis secundaria comunitaria  (perforacion viscera hueca)

Mixta: E. coli, otras enterobacterias +  Bacteroides grupo fragilis.

Riesgo de Enterobacterias  BLEE:  Ver arriba

Paciente grave : Sepsis ( SOFA ≥2) o shock séptico

Ingreso hospitalario

Ceftriaxona 2g/24h IV + Metronidazol 500mg/8h IV o Amoxicilina-Clavulánico 2 g/8h IV  +/- Gentamicina 5 mg/kg/día o Amikacina 15mg/kg/día.

Alergia a penicilina:  Tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h iv  (paciente no grave) o Aztreonam 1 g/8h  iv   + Metronidazol 500 mg/8h iv

Riesgo BLEE:
Ertapenem 1gr/24 h  o Piperacilina-Tazobactam 4,5g/8h  (1º dosis 30 minutos seguidda en PE 4 h)

Otras medidas: 

Drenaje percutáneo de los abscesos, cirugía de la peritonitis urgente  y de losabscesos de gran tamaño (>5cm)

Duración de Tratamiento:
Con adecuado control del foco (tras intervencion y/o drenaje)  4 días

MIXTA:

Grave :   sepsis ( SOFA ≥2) o shock séptico

Factores de riesgo
de mala evolución: 

-  Edad avanzada
- APACHE II > 15
- Desnutrición
- Comorbilidades importantes
- Inmunosupresión
- Peritonitis Fecaloidea o control del foco difícil

Riesgo Enterobacterias BLEE: Ver apartado anterior 

Piperacilina/tazobactam 4-0,5 g / 8 h IV (PE 4 h a partir de 2ºdosis)

Si colonización por MARSA o aislamiento previo Enterococo Faecium añadir Vancomicina 1 gr/12 h iv

Paciente grave  o FR mala evolución:  Meropenem 1 g/8h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) +   Vancomicina 1 g/12h ( dosis de carga previa)

Dos o más factores de riesgo de Candida: añadir Fluconazol 6 mg/kg  dos dosis seguido de 6 mg/kg /24.

Alergia Penicilinas: Tigeciclina 100 mg /12h  iv

Si paciente grave o factores e riesgo de mala evolución: Tigeciclina 100 mg/12 h iv + Aztreonam 1-2 gr/8 h iv .

Realizar TAC

Drenaje y enviar muestras a Microbiologia

En caso de uso previo de azoles, shock séptico o colonización por Candida resistente, sustituir Fluconazol por Caspofungina ( 70 mg 1 dosis seguido de 50 mg/24 h, Micafungina 100 mg/24 h o Anidulafungina.

Peritonitis terciaria

Piperacilina/Tazobactam 4-0,5 g / 8 h IV (PE 4 h a partir de 2ºdosis) o Meropenem 1 g/8h IV (PE 3 h a partir de 2ºdosis) + Vancomicina 1 gr/12 h  + Fluconazol 800mg 1º dosis continuar 400mg/24h

Si sepsis o shock séptico: Meropenem 1 g/8h IV (PE 3 h a partir de 2ºdosis) + Vancomicina + Equinocandina

Alergia:
Aztreonam 1-2 g/8h + Tigeciciclina  100 mg 1ª dosis, seguir 50 mg/12h (consultar dosis con infeccioso)

Sustituir Fluconazol por Equinocandina: (Caspofungina, Micafungina o Anidulafungina) si:

Shock séptico, toma previa de azoles, colonización por Cándida resistente

E. coli
Otras enterobacterias , estreptoco. grupo viridans, s.pneumoniae

Siempre enviar muestras para cultivo de la paracentesis

Diagnóstico: > 250 PMN/mm3 en Líquido ascítico y/o cultivo +.

Comunitaria:

*Ceftriaxona 2 g/24h  iv 5-7 días o Cefotaxima 1g iv/ 6-8 h 5-7 días

*Alergia: Ciprofloxacino 400 mg/ 12 h iv o Aztreonam 1 gr/8h iv o Tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg cada 12 h (3º opción)

Paracentesis diagnóstica de control a las 48h: comprobar reducción de al menos un 25% de los leucocitos.

Retirar diuréticos, evitar paracentesis evacuadoras durante la infección.

Prevención recidiva PBE, cirrótico hospitalizado con ascitis: Norfloxacino 400 mgs/día VO de forma indefinida mientras persista ascitis.

Cirrosis hospitalizada por HDA: profilaxis bacteriemia-PBE Ceftriaxona 1gr iv/24h. Terapia secuencial a vía oral si estabilización: Norfloxacino 400 mg/12h VO 7 dias.

Staphylococcus coagulasa negativo (SCN)
S. aureus
Streptococcus grupo viridans
enterobacterias, P.aeruginosa,

Citobioquímica: >100 células.

Cultivo en frasco de hemocultivos (10 ml)

Intraperitoneal:

Si conserva diuresis (>100 mL): Vancomicina 2g (repetir dosis al 4º dia) + Ceftazidima 20mg/kg/día

No conserva diuresis (<100 mL)

No sospecha de SARM o se confirma SAMS: Sustituir Vancomicina por Cefazolina 500mg/L