PEDIATRÍA - INFECCIONES ORL

Signo más específico: otalgia (o “equivalente”: llanto en lactantes y rechazo de alimentación) de inicio brusco.

Antibioterapia de inicio a:

• < 6 meses.

• OMA graves a cualquier edad (Tª >39ºC, otalgia muy intensa, otorrea o afectación bilateral)

• Falta de mejoría o empeoramien to tras 48-72 horas de tratamiento sintomático.

NO INDICADA: SI >2 años sin factores de riesgo.

1ª Elección: Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día en 2-3 dosis (máximo 3 gr/día).

- Si no mejoría tras 48-72 horas de Amoxicilina, OMA recurrente o factores de riesgo de H. influenzae (< 6 meses, conjuntivitis purulenta concurrente, no vacunado): Amoxicilina-Clavulánico (80-90 mg/Kg/día

- Si fracaso con Amoxicilina-Clavulánico: Ceftriaxona 50 mg/kg/día IM 3 días

Pruebas microbiológicas no indicadas de manera rutinaria, sólo en las formas graves y si fracaso del tratamiento: cultivo del material de timpanocentesis.

Duración: < 2años 10 días; 2-5 años 7 días;> 6 años 5-7 días.

-Reacción alérgica inmediata grave:

• Claritromicina 15 mg/Kg/día, 2 dosis 7 días o Azitromicina 10 mg/Kg/día durante 3 días.
• Si mala evolución con macrólidos: Levofloxacino:
  • 6 meses a 5 años: 10 mg/Kg/12 horas.
  • > 5 años: 10 mg/kg/24 horas.

Reacción alérgica tardía no grave: Cefuroxima-Axetilo 30 mg/Kg/día, 2 dosis (máximo 500 mg/día).

<3 años: 80-90%
víricas.

>3 años: 30-40%
por S.pyogenes.

Criterios diagnósticos de Mc Isaac (Centor modificado) y actitud según resultado:

• Fiebre >38º: 1 punto
• Hipertrofia/exudado amigdalar: 1 punto
• Adenopatía laterocervical anterior dolorosa: 1 punto
• Ausencia de tos: 1 punto 
• 3-14 años: 1 punto

• 0-1 puntos: no estudio microbiológico (riesgo de infección por SGA 2-6%);
• 2-3 puntos: individualizar estudio microbiológico y tratar solo si es positivo (riesgo 10-28%);
• 4-5 puntos: TDRA o cultivo si no disponibilidad. Considerar realizar diagnóstico microbiológico también si: inmunodeficiencias, antecedentes de fiebre reumática o GMNPE, tanto en niños con FAA como en contactos domiciliarios.

Viral o <4 puntos de criterios de Mc Isaac: tratamiento sintomático.

Antibioterapia para S. pyogenes: Si TDRA  positivo o negativo pero con >=4 puntos y factores de riesgo (realizar cultivo, si contacto domiciliaria con FAA por  SGA, si fiebre reumática o GMNPE ): Penicilina V oral durante 10 días (Fenoximetilpenicilina Potásica o Benzatina):

• Menores de 12 años y < 27 kg: 250 mg cada 12 h, 10 días.
• Mayores de 12 años o > 27 kg: 500 mg cada 12 h, 10 días.

                 Ó
Amoxicilina vo (40-50 mg/kg/día cada 12 o 24 h; máximo 500 mg/12 h o 1g/24 h) durante 10 días

En caso de mal cumplimiento vía oral o vómitos: Penicilina G Benzatina IM , dosis única:

• <12 años y <27 kg: 600.000 U
• > 12 años o >27 kg: 1.200.000 U

Otras medidas: aislamiento domiciliario durante 24 horas.

Alergia a betalactámicos:

• Reacción retardada: cefadroxilo vo durante 10 días (30 mg/kg/d cada 12 h; máximo: 1 g/24 h).

• Reacción inmediata o acelerada: clindamicina vo durante 10 días (20-30 mg/kg/día cada 8-12 horas; máximo 900 mg/día) o josamicina vo (30-50 mg/kg/d cada 12 h; máximo 1 g/día).

Inicio agudo, unilateral,doloroso,
>3 cm, febril

Criterios de ingreso:

No garantia de segumiento.

Intolerancia digestiva.

Afectación del estado general .

< 3meses.

Elección: Cefadroxilo (30 mg/Kg/dia, 2 dosis).

Alternativa (si origen dental o periodontal): Amoxicilina-Clavulanico: 50 mg/Kg/dia, 3 dosis.

Si ingreso: Cloxacilina (50-100 mg/Kg/dia, 4 dosis) o Cefazolina (100 mg/Kg/día, 3-4 dosis).

Hemocultivo antes de antibiorerapia.

Analítica con PCR

Ecografía

OE no complicada: Ciprofloxacino gotas óticas, 2-3 veces al día durante 7-10 días (se puede asociar Corticoides o Fluocinolona si dolor o inflamación importante).

Si celulitis del pabellón auricular: o reacción mastoidea: Ciprofloxacino (30 mg/kg/día en 2 dosis) 7-10 días.

OE maligna: Ceftazidima IV (150 mg/kg/día cada 8 h).

Otomicosis: Clotrimazol tópico 1% 8 gotas cada 12 horas, 14 días o Alcohol boricado 75%  3- 4 gotas cada 6 horas 5-7 días.

Si se sospecha OE maligna: Cultivo
de material de secreción ótica.

En OE maligna asociar
desbridamiento quirúrgico urgente.

Mantener el oído limpio y seco.

• Formas agudas: etiología similar a la OMA (S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes y S.aureus)

• Formas crónicas o pacientes inmunodeficientes: P. aeruginosa y otros gram- negativos

• Sd. de Lemièrre (asociado a tromboflebitis séptica de yugular interna): Fusobacterium necrophorum

Diagnóstico clínico:

OMA junto a uno o más de los siguientes: eritema, hinchazón o dolor en área retroauricular y desplazamiento antero-inferior del pabellón auricular.

Elección:

Amoxicilina-Clavulánico IV (100 mg/Kg/día, cada 8 horas) o Ceftriaxona IV (50-100 mg/Kg/día cada 12-24 horas; máx: 4 gramos/día) o Cefotaxima (150-200 mg/Kg/día cada 6-8h; máx: 12 g/día).

Crónicas/inmunodeficiencias:

Cefepime: 150 mg/kg/día en 3 dosis (máximo 6 g/día) + Metronidazol 30 mg/kg/cada 6 horas (máximo 4 g/día).

Otomastoiditis complicada (afectación neurológica):

Ceftriaxona (100 mg/Kg/día,cada 12 horas; máx:4 gramos/día) o Cefotaxima IV (200 mg/Kg/día cada 6-8h; máx:12 g/día) + Metronidazol (40 mg/Kg/día, cada 8 horas. Máx: 4 gramos/día).

Mastoditis secundaria a otitis media supurativa crónica:

Cefepime o Ceftazidima (misma dosis: 150 mg/Kg/día,cada 8 horas. Máx: 6 gramos/día).

Alergia a Amoxicilina/Penicilina:

• Reacción inmediata o anafiláctica: Levofloxacino IV (6 meses-5 años: 10mg/Kg/12 horas; > 5 años: 10/mg/Kg/24 horas)
• Si reacción tardía no grave: Cefotaxima

Realizar siempre cultivo en caso de timpanocentesis (mala evolución tras 48 horas de ATB, neonatos,...) o drenaje tras intervención.

Indicaciones de TAC: mala evolución a las 48 horas de tratamiento, dudas diagnósticas o sospecha de complicación intracraneal.

Pasar a antibioterapia oral tras mejoría clínica y afebril 48-72 horas.

Duración total de la antibioterapia: 14 días en casos no complicados, y de 4-6 semanas si complicaciones.

Viral: 80-90% (rinovirus, influenza, parainfluenza)

1/3 casos: polimicrobiana.

S. neumoniae y H. influenzae no tipable.

Menos frecuentes: Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus.

Si foco odontógeno o sinusitis crónica: cubrir anaerobios.

Si inmunodeprimidos: P. aeruginosa, gram negativos, hongos.

Sospecha de rinosinusitis bacteriana susceptible de antibioterapia, antecedente de catarro de vías altas y:

• Fiebre≥ 39º y rinorrea purulenta ≥3 días, dolor facial, edema.

• Comienzo de nuevo con fiebre, aumento de rinorrea o tos diurna o comienzo de cefalea intensa, tras una mejoría inicial

• Enfermedad persistente: rinorrea y/o tos diurna con duración > 10 días y sin mejoría

Rinosinusitis viral: tratamiento sintomático.

1ª Elección: Amoxicilina 80-90 mg/Kg/d, en 3 dosis, 7-10 días tras desaparición de los síntomas.

Casos especiales: Si < 2años, sinusitis esfenoidal o frontal, celulitis preseptal incipiente, inmunodeprimidos o con enfermedad importante de base, síntomas muy intensos o prolongados (> 1 mes) o no respuesta tras 48- 72 horas de Amoxicilina: Amoxicilina-Clavulánico 80-90 mg/Kg/d, 3 dosis durante 7-10 días.

Si alergia a Amoxicilina/Penicilina:

Con reacción tardía no grave:   Cefuroxima-Axetilo (30 mg/kg/día  cada 12 h) durante 10 días

Cultivo del material de punción del seno en casos complicados

No están indicadas las técnicas de imagen en el estudio de la sinusitis aguda no complicada.

TAC en casos graves o sospecha de complicaciones (celulitis orbitaria la más frecuente).

La etiología más común es S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y S. pyogenes (estos últimos si origen herida en piel).

No ingreso:

Amoxicilina-Clavulanico: 80 mg/Kg/dia, 7-10 días.

Alternativa: Cefadroxilo (30 mg/Kg/dia en 2 dosis) (si procede de infección cutánea/picadura)

Ingreso:

Amoxicilina/Clavulánico IV (100 mg/kg/día en 4 dosis). Si antecedente de picadura/infección cutánea: Cloxacilina: (150-200 mg/Kg/día, 4 dosis)

En casos de celulitis orbitaria se puede considerar Ceftriaxona (100 mg/kg/día cada 12-24 horas) o Cefotaxima (150 mg/Kg/día) + Clindamicina IV (40 mg/kg/cada, 4 dosis)

Si alergia tardía no grave:

Sin ingreso: Cefadroxilo o Cefuroxima-Axetilo.

Con ingreso: Ceftriaxona o Cefalosporinas +/- metronidazol.

Si alergia grave (anafilaxia):

Levofloxacino 20 mg/kg/día en 2 dosis i.v. o v.o. en < 5 anos; 10 mg/kg/día en 1 dosis i.v. o v.o. en ≥ 5 años +/- Clindamicina.

Asociar corticoides 48-72 horas, hasta mejoría.

TAC si sospecha de afectación orbitaria o mala evolución a las 48 horas de iniciada la antibioterapia intravenosa. Valorar > 3 años (origen sinusal).

Cultivo de material drenado: siempre.

CRITERIOS DE INGRESO:

Sospecha de afectación orbitaria.
Falta de seguimiento asegurado.
Menores de 1 año.
Mala respuesta a tratamiento.

Polimicrobiana:

Sin ingreso hospitalario

Con ingreso hospitalario:
Infecciones graves con extension a  espacios parafaríngeos: sublingual, submandibular, submaxilar, laterofaríngeo, retrofaríngeo, pretraqueal), > 39ºC, celulitis odontógenas (osteítis, osteomielitis…)  trismus intenso, dificultad respiratoria, deglutoria o fonatoria, respuesta inadecuada al tratamiento oral o inmunodeprimidos.

Amoxicilina v.o.  50 mg/kg/día cada 8 h ó Amoxicilina/Clavulánico:. 50 mg/kg/día cada 8 h, 7 días.

Amoxicilina-Ácido Clavulánico i.v. 100 mg/kg/día cada 6 horas 7 días

Alternativa:
Eritromicina v.o. 30-50 mg/kg/día cada 6 h ó Clindamicina vo o iv  (30 mg/kg/día cada 8 h)  7 días.

Derivar a odontólogo para tratamiento si tratamiento ambulatorio.

Ortopatomografía selectiva

Si ingreso valorar asociar corticoides.

Valorar interconsulta con maxilofacial para drenaje.

Fiebre, odinofagia intensa, trismo, sialorrea, voz gangosa, limitación de la movilidad del cuello

Abombamiento de:

a) polo superior amígdala palatina (periamigdalino);

b) pared posterior faríngea (retrofaríngeo); pared lateral faríngea (laterofaríngeo).

Amoxicilina/Clavulánico (100 mg/kg/día cada 6 h) IV

Alternativa:

En las formas graves se puede considerar Ceftriaxona (50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas) más Clindamicina (30-40 mg/kg/dia cada 6-8 horas).

Si hipersensibilidad tipo I a betalactámicos:

Levofloxacino IV (10-20 mg/kg/día cada 12-24 h) más Clindamicina (30-40 mg/kg/dia cada 6-8 horas)

Asociar corticoides.

Rx lateral de cuello como cribado.

Valorar TC cervical.

Duración: 10-14dias, pasando a oral cuando exista mejoría clínica y analítica.

Siempre extraer cultivo de material drenado.

Valorar prueba de imagen para diagnóstico: ecografía Vs TC.

Si afectación estado general, compromiso vía aérea o fracaso de tratamiento VO, ingreso para IV

Amoxicilina/Clavulánico (100 mg/kg/día cada 6 h) IV

Alternativa:

En las formas graves se puede considerar Ceftriaxona (50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas) más Clindamicina (30-40 mg/kg/dia cada 6-8 horas).

Si hipersensibilidad tipo I a betalactámicos:

Secuenciar a VO a los 7-10 días si existe mejoría.

Alternativa:

Cefotaxima + Clindamicina.

Duración total: 2-4 semanas.