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ENDOCARDITIS BACTERIANA

TRATAMIENTO EMPÍRICO
Situación clínica Gérmenes Tratamiento I.V. Comentarios
El tratamiento antimicrobiano empírico SOLO está indicado en endocarditis complicada. En caso contrario, esperar resultado de hemocultivos
Endocarditis complicada: Cualquiera de los siguientes: 1) Inestabilidad hemodinámica. 2) Insuficiencia cardiaca. 3) Émbolos sépticos. 4) Vegetación oscilante > 2 cm
VÁLVULA NATIVA

Aguda (<1 mes)

S. aureus

Estreptococos grupo “viridans”		 Cloxacilina 2 g/4 h
+
Ampicilina 2 g/4 h
+
 Gentamicina 3 mg/kg/24h

Si alergia a betalactámicos y no es posible desensibilizar:

Vancomicina (25-30 mg/kg 1ª dosis, luego 15-20 mg/kg/8-12 h) o Daptomicina 10 mg/kg/24h
+
Gentamicina 3 mg/kg/24h

Si filtrado glomerular < 50 ml/min, riesgo toxicidad renal o uso reciente de Vancomicina, iniciar Daptomicina
Subaguda (> 1 mes)

Estreptococos grupo “viridans”

Enterococcus spp.
Derecha en paciente ADVP o asociada a cuidados sanitarios S. aureus Daptomicina 10 mg/kg/24h Si alergia a betalactámicos y no es posible desensibilizar sustituir Cloxacilina por Fosfomicina 2g IV c/6h
VÁLVULA PROTÉSICA

Protésica precoz (< 1 año)

S. epidermidis
S. aureus
Bacilos gram negativos < 5%

Daptomicina 10 mg/kg/24h
+
β-lactámico activo frente a P. aeruginosa
(Ceftazidima 2 g c/8h o Piperacilina/tazobactam 4.5g/8h)
Protésica tardía (>1 año)

S. epidermidis
Streptococcus grupo viridans
Enterococcus spp.

S. aureus		 Cloxacilina 2 g/4 h
+
Ampicilina 2 g/4 h
+
Gentamicina 3 mg/kg/24h
MARCAPASOS O DAI
 

S. epidermidis
S. aureus

Vancomicina (25-30 mg/kg 1ª dosis, luego 15-20 mg/kg/8-12 h) o Daptomicina 10 mg/kg/24h
+
Gentamicina 3 mg/kg/24h

 

Hemocultivos: Tomar dos-tres tandas de hemocultivos (dos tomas en cada tanda, en puntos de punción diferentes, sin precisar tiempo de espera entre ellos) aunque el paciente esté afebril y antes de antibioterapia.

Si tomó antibioterapia reciente, esperar 48 h antes de empezar la toma de hemocultivos. Notificar siempre al servicio de Microbiología el diagnóstico de “Endocarditis” en la petición para que se mantengan en incubación prolongada.
Ecocardiograma: El ecocardiograma transtorácico suele ser suficiente para endocarditis derecha. El transesofágico está indicado si válvula protésica, infecciones sobre dispositivos de electroestimulación, alta sospecha de endocarditis con transtorácico negativo o sospecha complicaciones intracardiacas (abscesos, perforaciones, fístulas endocavitarias).
PET-TC 18F-FDG:  Dado que presenta una elevada especificidad para todos los subtipos de endocarditis infecciosa, pero la sensibilidad es mayor en las EI sobre válvula protésica o sobre dispositivos electrónicos implantables cardiacos, se recomienda su realización ante la sospecha de endocarditis en dichas situaciones (protésica o sobre dispositivos cardiacos) si el ecocardiograma transesofágico es negativo.

Hemocultivos negativos: Pueden ser negativos si ha recibido antibióticos los tres días previos.

Solicitar serología de: Coxiella, Brucella, Bartonella, Legionella y Mycoplasma.

Anticoagulación.

  1. No está indicada como medida terapéutica por sí misma, porque incrementa los fenómenos hemorrágicos y no reduce el número de embolismos.
  2. No existe consenso claro, y las recomendaciones varían sustancialmente según autores. Valorar riesgo/beneficio, pues la EI se acompaña con frecuencia de complicaciones cerebrales con alto riesgo de sangrado.
  3. Prótesis mecánicas (especialmente en los primeros meses de su colocación) o fibrilación auricular con alto riesgo trombótico (estenosis mitral, escala de riesgo): es aconsejable usar heparina sódica en perfusión continua o de bajo peso molecular. Se aconseja descartar isquemia o hemorragia cerebral previamente mediante TC.
Endocarditis por S. aureus: se sugiere suspenderla 1 ó 2 semanas según riesgo y luego reanudarla con heparina en perfusión i.v.
VALORACIÓN QUIRÚRGICA

Criterios ABSOLUTOS       

Poseen un grado alto de evidencia (A). Deben inclinar a realizar una CIRUGÍA URGENTE-PREFERENTE (24-48 H).
  1. Insuficiencia cardiaca progresiva, en EI aórtica (¡no debe esperarse al edema agudo de pulmón!).
  2. Insuficiencia cardiaca completa (EAP) o rápidamente progresivo en localización mitral que no responde completamente a tratamiento médico inten­sivo o que recidiva.
  3. Episodios embólicos múltiples (2 o más) tras una semana de tratamiento antimicrobiano adecuado en territorio sistémico.
  4. Bacteriemia persistente después de 7 días de tratamiento antimicrobiano adecuado.
  5. Extensión intracardiaca (abscesos, fístulas).
  6. Pericarditis purulenta.
  7. Dehiscencia protésica u obstrucción.
  8. Recidiva. En caso de ser la primera recidiva sin otras complicaciones, puede intentarse nuevo tratamiento médico, durante 6-8 semanas a las máximas dosis permitidas.
  9. Endocarditis por hongos, especialmente filamentosos. En la endocarditis por Candida spp, sin complicaciones intracardiacas, es posible intentar un tratamiento exclusivamente médico.

Criterios RELATIVOS      

No son aceptados universalmente (grados de evidencia B). Inclinan la decisión hacia la cirugía, aunque puede concederse un tiempo mayor de demora..
  1. Insuficiencia cardiaca que se resuelve con tratamiento médico.
  2. Un episodio embólico sistémico tras la primera semana de tratamiento adecuado.
  3. En la EI izquierda, vegetaciones por ECO que crecen tras la primera semana de tratamiento antimicrobiano adecuado y/o que presentan un riesgo embólico acentuado (móviles, pediculadas, localizadas en valva anterior mitral y de más de 2 cm. de diámetro máximo).
  4. Insuficiencia aórtica grave en estudio ecográfico.
  5. Ausencia de tratamiento antimicrobiano bactericida adecuado.
  6. Fiebre persistente (más de 1 semana) a pesar de tratamiento médico adecuado sin otra causa demostrable.
  7. EI protésica precoz (sin dehiscencia grave o obstrucción comprobada) excepto por S. viridans altamente sensible a penicilina (CMI< 0.1 mg/L).
  8. EI protésica por S. aureus, bacilos gram-negativos, Brucella spp o Coxiella burnetti.
  9. EI por germen no identificado y evolución desfavorable con el tratamiento empírico empleado.

En caso de intervención quirúrgica, enviar muestras a anatomía patológica y microbiología (cultivo +/- secuenciación del ARNr 16S) y si los hemocultivos han sido negativos guardar una muestra en congelador para diagnóstico molecular.

Si los cultivos de estas muestras son positivos, la tasa de recidiva es de 2.5 – 5% y se realizará un nuevo ciclo completo de tratamiento antibiótico según el germen identificado. Si son negativos (tasa de recidiva < 1.5%), se continuará el tratamiento antimicrobiano hasta terminar el periodo establecido de antemano.

TRATAMIENTO DIRIGIDO
Germen Antimicrobiano (i.v.) y duración Comentarios

Streptococcus gr. viridans y S. gallolyticus sensibles a penicilina (CMI ≤ 0.1 mg/L)

Ceftriaxona 2 g/24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica]

Considerar la práctica de colonoscopia +/- gastroscopia en S. gallolyticus

Penicilina G sódica 4 MU/4 h
+
Gentamicina 3 mg/kg/24h [2 semanas ambos]

 Evitar si: riesgo toxicidad renal, válvula protésica o EI complicada

Ceftriaxona 2 g/24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica]
+
 Gentamicina 3 mg/kg/24h [2 semanas]

 Si resistencia moderada (CMI entre 0.1 y 0.5 mg/L) o beta-hemolíticos

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h [4 semanas]
+
Gentamicina 3 mg/kg/24h [2 semanas]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato.

Estrecha monitorización renal

Streptococcus gr. viridans resistentes a penicilina (CMI > 0.5 mg/L), variantes nutricionales (Abiotrophia, Granulicatella) o Gemella

Ceftriaxona 2 g/24 h o Ampicilina 2 gr/4 h [4 semanas para nativa y 6 semanas para protésica o nativa con más de 3 meses de evolución]
+
Gentamicina 3 mg/kg/día [4 semanas]

 

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h
+
Gentamicina 3 mg/kg/24h [duración igual a pauta previa]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato.

Estrecha monitorización renal
Streptococcus pneumoniae

CMI PENICILINA ≤2 mg/L

Penicilina G sódica 4 MU/4 h
o Ceftriaxona 2g/24h [4-6 semanas]		  

CMI PENICILINA >2 mg/L

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h o Cefotaxima 300 mg/kg/24h en 6 dosis IV (Si CIM Cefotaxima <2 mg/L)
Enterococcus spp

Ampicilina 2 gr/4h + Ceftriaxona 2 g/12h [ ambos 6 semanas]

  

Ampicilina 2 gr/4h + Gentamicina 1 mg/kg/8h [ambos 4 semanas en nativa, 6 semanas protésica o nativa con más de tres meses de duración]

 Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o resistencia a betalactámicos o E. faecium
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12h
+
Gentamicina 1 mg/kg/8h [ambos 6 semanas]

Si alto nivel de resistencia a Gentamicina o insuficiencia renal.

Ceftriaxona se puede sustituir por Imipenem 1 g/8h o Daptomicina 10 mg/kg/24h
S. aureus o estafilococos coagulasa-negativos en válvula izquierda nativa

SAMS

Cloxacilina 2 g/4 h [4 ó 6 semanas] ± Daptomicina 10 mg/kg/24 h (ésta última, al menos, hasta negativización de hemocultivos y, sobre todo, si criterios de gravedad)

Hemocultivos de control cada 3 días (siempre con S. aureus) y duración según negativización.

SAMR  (CIM Vancomicina >1 mg/L)

Daptomicina 10 mg/kg/24 h [4 ó 6 semanas] ± Cloxacilina y/o Fosfomicina		  

SAMR (CIM Vancomicina ≤1 mg/L)

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h [4 ó 6 semanas]

± Gentamicina 3 mg/kg/24h [2 semanas]

Evitar Gentamicina si insuficiencia renal

Monitorizar niveles de vancomicina
S. aureus o estafilococos coagulasa-negativos en válvula protésica Cloxacilina 2 g/4h + Rifampicina 300 mg/8 h v. oral [ambos 6 ó 8 semanas] + Gentamicina 3 mg/kg/8h [2 semanas]

Estrecha monitorización renal y hepática

Comenzar Rifampicina al 3-5º día en cualquier caso

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h + Rifampicina 300 mg/8h v. oral [ ambos 6 ó 8 semanas]

± Gentamicina 3 mg/kg/24h [2 semanas]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SAMR con CMI < 1.5 mg/L (microdilución).

Estrecha monitorización renal y hepática.

Monitorizar niveles de Vancomicina

Evitar Gentamicina si insuficiencia renal
Daptomicina 10 mg/kg/24 h + Rifampicina 300 mg/8h v. oral [ambos 6 ó 8 semanas] + otros

Ver comentarios al final

Monitorizar CPK y función hepática
S. aureus o estafilococos coagulasa-negativos en válvula derecha nativa

SAMS

Cloxacilina 2 g/4 h o Cefazolina 2 g/8h

+ Gentamicina 3 mg/kg/24h

 En ausencia de catéteres o complicaciones o inestabilidad clínica. Si no se puede usar gentamicina, prolongar a 4 semanas

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h
+
Rifampicina 300 mg/12 h v. oral [ambos 4 semanas]

± Gentamicina 3 mg/kg/24h [1 ó 2 semanas]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SAMR con CMI < 1.5 mg/L (microdilución)

Estrecha monitorización renal y hepática.

Evitar Gentamicina si insuficiencia renal
Daptomicina 10 mg/kg/24 h [4 semanas] Ver comentarios al final
Ciprofloxacino 750 mg/12h v. oral
+
Rifampicina 300 mg/12 h v. oral [ambos 4 semanas]		 Alternativa para secuenciación oral, especialmente en ADVP
Enterobacterias
P. aeruginosa

Ceftriaxona 2 g/12 h IV o Ceftazidima 2 g/8 h (sospecha de Pseudomonas) + Amikacina 500 mg/12 h IV [6 semanas]

  
Coxiella burnetti Doxiciclina 100 mg/12 h vo + Hidroxicloroquina 100 mg/8 horas vo] [18 meses si válvula nativa o 24 si protésica]  
Candida spp

Equinocandina (dosis altas en función de la equinocandina empleada)

o

Anfotericina liposomal 3 mg/kg/24h + 5 Flucitosina 25 mg/kg/6 horas

[al menos 6 semanas]

- Precisa manejo quirúrgico.

- Realizar hemocultivos de control cada 72h hasta negativización.

- Se recomienda realizar fondo de ojo en las 2 primeras semanas.
Hemocultivos negativos

Sobre válvula nativa o protésica tardía

Ceftriaxona 2g/24h [4-6 semanas] +/- Gentamicina 3 mg/kg/24h [3 semanas] +/- Doxiciclina 100 mg/12h vo/iv [6 semanas]

 

Protésica precoz

Daptomicina 10 mg/kg/24h + Ceftazidima 2 g c/8h + Rifampicina 300 mg c/8h oral [6 semanas] + Gentamicina 3 mg/kg/24h [3 semanas]

DURACIÓN: si sustitución valvular y el cultivo de la válvula es positivo, contar a partir del día de la cirugía; si es negativo completar desde el inicio de antibioterapia según germen. Si S. aureus se cuenta a partir del primer hemocultivo negativo.

VANCOMICINA: la primera dosis es de carga y debe ser 25-30 mg/kg a pasar en más de 2 horas. En caso de S. aureus se deben realizar niveles valle de Vancomicina a partir de la 4ª dosis, alcanzando niveles 15-20 mg/L.

DAPTOMICINA: se considera de elección frente a Vancomicina para la infección por estafilococos si el filtrado glomerular es < 50 ml/min, CMI a Vancomicina en el SAMR ≥ 1.5 mg/L (microdilución), fiebre persistente a pesar del uso de vancomicina o si existe alto riesgo de nefrotoxicidad por fármacos concomitantes o insuficiencia renal previa.

Algunos expertos aconsejan, en caso de endocarditis izquierda por S. aureus, asociar [fosfomicina o cloxacilina] ± gentamicina hasta la defervescencia y negativización de hemocultivos. Fosfomicina a dosis de 2 g/6 h si CMI de 4-8 mg/L ó 4-8 g/8h en infusión lenta si CMI 16-32 mg/L; la fosfomicina tiene un alto contenido en sodio, por lo que puede precipitar fallo cardiaco en pacientes de alto riesgo.
CEFAZOLINA: se puede usar como alternativa a cloxacilina en pacientes con alergia a penicilinas que no sea de tipo inmediato o como secuenciación de cloxacilina, si con ésta se tienen problemas de flebitis química.
MARCAPASOS/DAI: Si se confirma la infección del dispositivo está indicada su retirada. En caso de que ésta no sea posible, la duración óptima del tratamiento antimicrobiano no está establecida y habrá que individualizar.