TRATAMIENTO EMPÍRICO |
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Situación clínica | Gérmenes | Tratamiento I.V. | Comentarios | |
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El tratamiento antimicrobiano empírico SOLO está indicado en endocarditis complicada. En caso contrario, esperar resultado de hemocultivos Endocarditis complicada: Cualquiera de los siguientes: 1) Inestabilidad hemodinámica. 2) Insuficiencia cardiaca. 3) Émbolos sépticos. 4) Vegetación oscilante > 2 cm |
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VÁLVULA NATIVA | ||||
Aguda (<1 mes) |
S. aureus Estreptococos grupo “viridans” |
Cloxacilina 2 g/4 h + Ampicilina 2 g/4 h + Gentamicina 3 mg/kg/24h |
Si alergia a betalactámicos y no es posible desensibilizar: Vancomicina (25-30 mg/kg 1ª dosis, luego 15-20 mg/kg/8-12 h) o Daptomicina 10 mg/kg/24h |
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Subaguda (> 1 mes) | Estreptococos grupo “viridans” Enterococcus spp. |
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Derecha en paciente ADVP o asociada a cuidados sanitarios | S. aureus | Daptomicina 10 mg/kg/24h | Si alergia a betalactámicos y no es posible desensibilizar sustituir Cloxacilina por Fosfomicina 2g IV c/6h | VÁLVULA PROTÉSICA |
Protésica precoz (< 1 año) |
S. epidermidis |
Daptomicina 10 mg/kg/24h |
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Protésica tardía (>1 año) | S. epidermidis |
Cloxacilina 2 g/4 h + Ampicilina 2 g/4 h + Gentamicina 3 mg/kg/24h |
MARCAPASOS O DAI | |
S. epidermidis |
Vancomicina (25-30 mg/kg 1ª dosis, luego 15-20 mg/kg/8-12 h) o Daptomicina 10 mg/kg/24h
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Hemocultivos: Tomar dos-tres tandas de hemocultivos (dos tomas en cada tanda, en puntos de punción diferentes, sin precisar tiempo de espera entre ellos) aunque el paciente esté afebril y antes de antibioterapia. |
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Ecocardiograma: El ecocardiograma transtorácico suele ser suficiente para endocarditis derecha. El transesofágico está indicado si válvula protésica, infecciones sobre dispositivos de electroestimulación, alta sospecha de endocarditis con transtorácico negativo o sospecha complicaciones intracardiacas (abscesos, perforaciones, fístulas endocavitarias). | ||||
PET-TC 18F-FDG: Dado que presenta una elevada especificidad para todos los subtipos de endocarditis infecciosa, pero la sensibilidad es mayor en las EI sobre válvula protésica o sobre dispositivos electrónicos implantables cardiacos, se recomienda su realización ante la sospecha de endocarditis en dichas situaciones (protésica o sobre dispositivos cardiacos) si el ecocardiograma transesofágico es negativo. | ||||
Hemocultivos negativos: Pueden ser negativos si ha recibido antibióticos los tres días previos. Solicitar serología de: Coxiella, Brucella, Bartonella, Legionella y Mycoplasma. |
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Anticoagulación.
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VALORACIÓN QUIRÚRGICA | |
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Criterios ABSOLUTOSPoseen un grado alto de evidencia (A). Deben inclinar a realizar una CIRUGÍA URGENTE-PREFERENTE (24-48 H). |
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Criterios RELATIVOSNo son aceptados universalmente (grados de evidencia B). Inclinan la decisión hacia la cirugía, aunque puede concederse un tiempo mayor de demora.. |
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En caso de intervención quirúrgica, enviar muestras a anatomía patológica y microbiología (cultivo +/- secuenciación del ARNr 16S) y si los hemocultivos han sido negativos guardar una muestra en congelador para diagnóstico molecular. Si los cultivos de estas muestras son positivos, la tasa de recidiva es de 2.5 – 5% y se realizará un nuevo ciclo completo de tratamiento antibiótico según el germen identificado. Si son negativos (tasa de recidiva < 1.5%), se continuará el tratamiento antimicrobiano hasta terminar el periodo establecido de antemano. |
TRATAMIENTO DIRIGIDO |
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Germen | Antimicrobiano (i.v.) y duración | Comentarios | |
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Streptococcus gr. viridans y S. gallolyticus sensibles a penicilina (CMI ≤ 0.1 mg/L) |
Ceftriaxona 2 g/24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica] |
Considerar la práctica de colonoscopia +/- gastroscopia en S. gallolyticus |
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Penicilina G sódica 4 MU/4 h |
Evitar si: riesgo toxicidad renal, válvula protésica o EI complicada | ||
Ceftriaxona 2 g/24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica] |
Si resistencia moderada (CMI entre 0.1 y 0.5 mg/L) o beta-hemolíticos | ||
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h [4 semanas] |
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato. Estrecha monitorización renal |
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Streptococcus gr. viridans resistentes a penicilina (CMI > 0.5 mg/L), variantes nutricionales (Abiotrophia, Granulicatella) o Gemella |
Ceftriaxona 2 g/24 h o Ampicilina 2 gr/4 h [4 semanas para nativa y 6 semanas para protésica o nativa con más de 3 meses de evolución] |
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Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h |
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato. Estrecha monitorización renal |
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Streptococcus pneumoniae | CMI PENICILINA ≤2 mg/L Penicilina G sódica 4 MU/4 ho Ceftriaxona 2g/24h [4-6 semanas] |
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CMI PENICILINA >2 mg/L Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h o Cefotaxima 300 mg/kg/24h en 6 dosis IV (Si CIM Cefotaxima <2 mg/L) |
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Enterococcus spp | Ampicilina 2 gr/4h + Ceftriaxona 2 g/12h [ ambos 6 semanas] |
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Ampicilina 2 gr/4h + Gentamicina 1 mg/kg/8h [ambos 4 semanas en nativa, 6 semanas protésica o nativa con más de tres meses de duración] |
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o resistencia a betalactámicos o E. faecium | ||
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12h + Gentamicina 1 mg/kg/8h [ambos 6 semanas] |
Si alto nivel de resistencia a Gentamicina o insuficiencia renal. Ceftriaxona se puede sustituir por Imipenem 1 g/8h o Daptomicina 10 mg/kg/24h |
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S. aureus o estafilococos coagulasa-negativos en válvula izquierda nativa | SAMS Cloxacilina 2 g/4 h [4 ó 6 semanas] ± Daptomicina 10 mg/kg/24 h (ésta última, al menos, hasta negativización de hemocultivos y, sobre todo, si criterios de gravedad) |
Hemocultivos de control cada 3 días (siempre con S. aureus) y duración según negativización. |
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SAMR (CIM Vancomicina >1 mg/L) Daptomicina 10 mg/kg/24 h [4 ó 6 semanas] ± Cloxacilina y/o Fosfomicina |
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SAMR (CIM Vancomicina ≤1 mg/L) |
Evitar Gentamicina si insuficiencia renal Monitorizar niveles de vancomicina |
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S. aureus o estafilococos coagulasa-negativos en válvula protésica | Cloxacilina 2 g/4h + Rifampicina 300 mg/8 h v. oral [ambos 6 ó 8 semanas] + Gentamicina 3 mg/kg/8h [2 semanas] | Estrecha monitorización renal y hepática Comenzar Rifampicina al 3-5º día en cualquier caso |
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Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h + Rifampicina 300 mg/8h v. oral [ ambos 6 ó 8 semanas] ± Gentamicina 3 mg/kg/24h [2 semanas] |
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SAMR con CMI < 1.5 mg/L (microdilución). |
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Daptomicina 10 mg/kg/24 h + Rifampicina 300 mg/8h v. oral [ambos 6 ó 8 semanas] + otros | Ver comentarios al final Monitorizar CPK y función hepática |
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S. aureus o estafilococos coagulasa-negativos en válvula derecha nativa | SAMS Cloxacilina 2 g/4 h o Cefazolina 2 g/8h + Gentamicina 3 mg/kg/24h |
En ausencia de catéteres o complicaciones o inestabilidad clínica. Si no se puede usar gentamicina, prolongar a 4 semanas | |
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h |
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SAMR con CMI < 1.5 mg/L (microdilución) |
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Daptomicina 10 mg/kg/24 h [4 semanas] | Ver comentarios al final | ||
Ciprofloxacino 750 mg/12h v. oral + Rifampicina 300 mg/12 h v. oral [ambos 4 semanas] |
Alternativa para secuenciación oral, especialmente en ADVP | ||
Enterobacterias P. aeruginosa |
Ceftriaxona 2 g/12 h IV o Ceftazidima 2 g/8 h (sospecha de Pseudomonas) + Amikacina 500 mg/12 h IV [6 semanas] |
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Coxiella burnetti | Doxiciclina 100 mg/12 h vo + Hidroxicloroquina 100 mg/8 horas vo] [18 meses si válvula nativa o 24 si protésica] | ||
Candida spp | Equinocandina (dosis altas en función de la equinocandina empleada) o |
- Precisa manejo quirúrgico. - Realizar hemocultivos de control cada 72h hasta negativización. - Se recomienda realizar fondo de ojo en las 2 primeras semanas. |
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Hemocultivos negativos | Sobre válvula nativa o protésica tardía Ceftriaxona 2g/24h [4-6 semanas] +/- Gentamicina 3 mg/kg/24h [3 semanas] +/- Doxiciclina 100 mg/12h vo/iv [6 semanas] |
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Protésica precoz Daptomicina 10 mg/kg/24h + Ceftazidima 2 g c/8h + Rifampicina 300 mg c/8h oral [6 semanas] + Gentamicina 3 mg/kg/24h [3 semanas] |
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DURACIÓN: si sustitución valvular y el cultivo de la válvula es positivo, contar a partir del día de la cirugía; si es negativo completar desde el inicio de antibioterapia según germen. Si S. aureus se cuenta a partir del primer hemocultivo negativo. |
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VANCOMICINA: la primera dosis es de carga y debe ser 25-30 mg/kg a pasar en más de 2 horas. En caso de S. aureus se deben realizar niveles valle de Vancomicina a partir de la 4ª dosis, alcanzando niveles 15-20 mg/L. |
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DAPTOMICINA: se considera de elección frente a Vancomicina para la infección por estafilococos si el filtrado glomerular es < 50 ml/min, CMI a Vancomicina en el SAMR ≥ 1.5 mg/L (microdilución), fiebre persistente a pesar del uso de vancomicina o si existe alto riesgo de nefrotoxicidad por fármacos concomitantes o insuficiencia renal previa. Algunos expertos aconsejan, en caso de endocarditis izquierda por S. aureus, asociar [fosfomicina o cloxacilina] ± gentamicina hasta la defervescencia y negativización de hemocultivos. Fosfomicina a dosis de 2 g/6 h si CMI de 4-8 mg/L ó 4-8 g/8h en infusión lenta si CMI 16-32 mg/L; la fosfomicina tiene un alto contenido en sodio, por lo que puede precipitar fallo cardiaco en pacientes de alto riesgo. |
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CEFAZOLINA: se puede usar como alternativa a cloxacilina en pacientes con alergia a penicilinas que no sea de tipo inmediato o como secuenciación de cloxacilina, si con ésta se tienen problemas de flebitis química. | |||
MARCAPASOS/DAI: Si se confirma la infección del dispositivo está indicada su retirada. En caso de que ésta no sea posible, la duración óptima del tratamiento antimicrobiano no está establecida y habrá que individualizar. |