NO GRAVE
(SIN SEPSIS NI VENTILACION MECANICA (VM))
Y
SIN RIESGO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MOMR) |
Criterios clínicos diagnósticos de Neumonía:
≥ 3 signos::
- Nuevo infiltrado pulmonar (imágenes)
Y uno de:
- Fiebre > 38ºC
- Leucocitosis o leucopenia
Y uno de:
- Expectoración purulenta
- Oxigenación disminuida
Nosocomial: presentación > 48h del ingreso o procedimiento |
Un antibiótico |
Ceftriaxona 1-2 g/24h
ó
Cefotaxima 1 g/6-8h
ó Levofloxacino 750mg24h |
Pruebas complementarias:
- Hemocultivos (al menos 2)
- Cultivo de esputo (si es purulento)
- Cultivo (cuantitativo) de aspirado traqueal (en intubados)*
- Ag Legionella orina (si hay sospecha e incluir Levofloxacino)
- Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos en muestras respiratorias
*Considerar obtener muestras de lavado bronco-alveolar (“ciego” o por broncoscopia) en casos que estén recibiendo antibióticos o sean inmunodeprimidos
Duración del tratamiento:
7-8 días en general
> 8 días en los casos de (*):
- Bacteriemia por S. aureus
- Neutropenia persistente
- Neumonía necrosante
- Empiema pleural
Reevaluación:
día 3 (+72h):
- Desescalar (cambio a antibiótico de menor espectro según resultados de cultivo y antibiograma)
-Ausencia de SARM en frotis nasal o faríngeo: retirar linezolid/vancomicina
- Suspender (resolución clínica - CPIS < 6 en NAVM - cultivos negativos o diagnóstico no infeccioso)
**Procalcitonina (PCT) ≤0,25 ng/ml Y
Proteína C-reactiva (CRP) ≤25 mg/L
día 7-8:
- Suspender la antibioterapia (resolución clínica -CPIS < 6 en NAVM- con biomarcadores**), excepto en los casos de (*)
**PCT ≤0,25 ng/ml o disminución de ≥ 80% del valor pico Y/O
CRP ≤ 25 mg/L o disminución de ≥ 75% del valor pico
- Mantener o escalar la antibioterapia (persisten criterios clínicos y/o PCT > 0,5 ng/ml o subida de la PCT)
- Si la respuesta terapéutica no es buena:
- Pauta subóptima (dosis, administración…)
- Patógeno no cubierto (MOMR, hongos, M. tuberculosis, virus…)
- Diagnóstico no infeccioso (atelectasia, TEP, neoplasia, SDRA, hemorragia pulmonar, neoplasia)
- Otro foco de infección
Complicaciones (empiema, absceso, fiebre no infecciosa…) |
NO GRAVE
(SIN SEPSIS NI VM)
Y CON RIESGO DE MOMR1 |
1 Factores de Riesgo de MOMR:
- Antibióticos en los 90 días previos
- Shock séptico asociado
- SDRA precedente
- Hospitalización actual durante ≥ 5 días
- Terapia de sustitución renal (diálisis…)
- Resistencia antibiótica prevalente en el entorno (prevalencia de microorganismos resistentes > 25% en los datos microbilógicos locales)
Riesgo específico de S. aureus resistente (MRSA):
- Antibióticos en los 90 días previos Y:
- Prevalencia (infección o colonización) de MRSA > 10%
- MRSA en frotis nasal o faríngeo
******
Riesgo específico de Enterobacterias productoras de BLEE:
- Antibióticos en los 90 días previos Y:
- Tratamiento con Cefalosporinas, o Quinolonas
- Diabéticos
- Insuficiencia crónica avanzada de un órgano
- Trasplante de órgano
- Internos en centros geriátricos
Riesgo específico de P. aeruginosa multirresisistente (PaMR):
- EPOC
- Bronquiectasias
- Fibrosis quística
- Prevalencia de PaMR (infección o colonización) en la unidad ≥ 20%
- Antecedente de infección o colonización por PaMR
Riesgo específico de A. baumannii:
- Casos en la unidad
- Antecedente de colonización por A. baummanni
Riesgo específico de Enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC):
- Casos en la unidad
- Antecedente de colonización por EPC
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Un antibiótico |
Piperacilina/Tazobactam 4,5g/6-8h (PE 4h) 4
ó
Ertapenem 1 g/24 horas.
Si riesgo de MRSA añadir segundo antibiótico:
Linezolid 600mg/12h
ó
Vancomicina 15mg/kg/8-12h (PE 8-12h)
Alérgicos a Beta-Lactámicos:
Aztreonam 2g/8h + Levofloxacino 750mg/24h.
(+/- Vancomicina o Linezolid si riesgo MRSA) |
GRAVE2
(CON SEPSIS O VM) |
2 Grave: Disfunción o insuficiencia orgánica 3 asociada a la infección. (i.e. Sepsis2: su causa más frecuente es la Neumonía).
La necesidad de VM implica insuficiencia respiratoria.
Neumonía asociada a VM (NAVM): neumonía que aparece ≥ 48h después del inicio de la VM
Diagnóstco de NAVM:
CPIS > 64 (en intubados, con VM) |
2-3 antibióticos juntos (uno de cada grupo):
La Sepsis es una Situación de Emergencia:
se deben administrar los antibióticos en ≤1 hora, completando el paquete de medidas de resucitación hora-1 de la Sepsis (SSC bundle)
Un antibiótico del Grupo 1
Y
Un antibiótico del Grupo 2
O
pauta alternativa en caso de riesgo específico
(indicaciones abajo) |
Grupo 1:
Piperacilina/Tazobactam 4,5g/6-8h (PE 4h)
O
Cefepime 2g/8 h
O
Ceftazidima 2g/8h
O
Imipenem-Cliastatina 500mg/6h (PE 3h)
O
Meropenem 1g/8h (PE 3h)
O
Aztreonam 2g/8h
Grupo 2:
Ciprofloxacino 400mg/8h
O
Levofloxacino 750mg/24h
O
Amikacina 15-20mg/Kg/24h (una dosis/24h)
O
Gentamicina 5-7mg/Kg/24h (una dosis/24h)
O
Tobramicina 5-7 mg/Kg/24h (una dosis/24h)
Grupo 3:
Linezolid 600mg/12h
O
Vancomicina 15mg/kg/8-12h (PE 8-12h)
Grupo 4:
Ceftolozano/Tazobactam 3g/8h
Ceftazidima/Avibactam 2,5g/8h (PE em 2h)
Collistina 3 MU/8h (dosis de carga de 6 MU) |
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