NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Escala pronóstica CURB-65: Confusión
Uremia (>42 mg/dl)
Frecuencia Respiratoria ≥ 30 resp/min
Hipotensión arterial (sistólica ≤90 mmHg ó diastólica ≤ 60 mmHg) Edad ≥ 65 años.

Criterios de ingreso:
CURB-65 0-1: atención domiciliaria
CURB-65 2: ingreso hospitalario o vigilancia 24h
CURB-65 > 3: ingreso hospitalario, UCI

Independiente del CURB65 también se hospitalizará si existe:
Afectación de más de un lóbulo
Insuficiencia respiratoria
Inestabilidad hemodinámica
Neumonía necrotizante
Presencia de derrame pleural
Fracaso de tratamiento antibiótico previo
Intolerancia digestiva
Ausencia de soporte social.

COMORBILIDADES : cardiaca, pulmonar, hepática, renal, diabetes complicada, alcoholismo, neoplasia, asplenia, inmunodepresión, antibioterapia o ingreso en los 90 días previos, nutrición enteral, estancia en residencia socio-sanitaria  

Riesgo de enterobacterias con β-lactamasas de espectro extendido (BLEE):

Antibioterapia i.v en los 90 días previos, Institucionalizado

Riesgo de SAMR: 

(Progresión rápida de infiltrados pulmonares, infiltrados necrotizantes al inicio o precozmente, hemoptisis franca, historia de infección previa por SAMR, rash cutáneo propio de síndrome tóxico o piel escaldada).  

Leve

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae

Sin comorbilidad:

Amoxicilina 1g/8h x5 días + Azitromicina 500mg/24h/3 día

Con comorbilidades (…):

Amoxicilina 875/Ac. Clavulánico 125, 1 comp/8h x 5 días + Azitromicina 500mg/24h/3 días

Si alergias:

Levofloxacino 750 mg/24h/5-7 días 

Moderada

S. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, Gripe, Bacilos Gram negativos (BGN) 

BLEE 

Ceftriaxona 1-2 gr IV/24h 

+

 Claritromicina 500 mg/12 h IV o Azitromicina 500 mg/24 h v.o. (duración 5-7 días excepto Azitromicina) 

Alergia a betalactámico:

Levofloxacino 750 mg/24h iv 5-7 días. 

Valorar exclusivamente 5 días si defervescencia rápida de síntomas y reactantes de fase aguda.

Temporada de gripe:

Oseltamivir 75mg/12h vo empíricamente hasta conocer resultado PCR. 

Riesgo BGN productor de BLEE : 

Piperacilina 4mg/tazobactam 0,5 mg, A PASAR EN 4 HORAS, cada 8 horas. (si sospecha de Legionella añadir Levofloxacino 750 mg/24h) x 7 días.  

Grave

S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, Gripe, BGN, S.aureus 

BLEE 

SAMR 

REALIZAR SIEMPRE FROTIS NASAL PARA DESCARTAR PRESENCIA DE SAMR y suspender su cobertura en caso de frotis negativo.

Ceftriaxona 2 gr/24h

 +

 Claritromicina 500mg/12h iv o Levofloxacino 750mg/24h iv (como 2ª elección) x 7 días. 

Alergia a betalactámicos:

Aztreonam 1g/8h + Levofloxacino 750mg/24h iv x 7 días

Riesgo BGN productor de BLEE: 

• Piperacilina 4mg/Tazobactam 0,5 mg, A PASAR EN 4 HORAS, cada 8 horas. (si sospecha de Legionella añadir Levofloxacino 750 mg/24h) x 7 días. 

• Grave, con criterios de IOT o sepsis grave que precise vasopresores: Meronem 1g cada 8 horas EN PERFUSIÓN EXTENDIDA. 

Riesgo de SAMR: 

Linezolid 600mg/12 iv + Ceftriaxona 2 gr/24h + Levofloxacino 750mg /24h iv

Temporada de gripe:

Oseltamivir 75mg/12h vo empíricamente hasta conocer resultado PCR.

Neumonía por aspiración o necrotizante:

Polimicrobiana

BLEE

Amoxicilina-Clavulánico 2gr/ 8h iv

Alérgicos:

Clindamicina 600mg/8h + Levofloxacino 750mg/24h

Riesgo BGN productor de BLEE :

Piperacilina 4mg/Tazobactam 0,5 mg, A PASAR EN 4 HORAS, cada 8 horas.

Abcesos pulmonares múltiples (S. aureus): Cloxacilina 2gr/4 h iv + Ceftriaxona 1gr/24 h iv (especialmente en UDVP).

Además considerar:

Piperacilina 4mg/Tazobactam 0,5 mg, A PASAR EN 4 HORAS, cada 6 horas (si sospecha de Legionella añadir Levofloxacino 750 mg/24h) x 7 días.

Alergia:

Aztreonam 2g/8h IV + Levofloxacino 750 mg/ 24h IV.

- Si PaO2<70 mmHg:

Prednisona 40 mg/12h (antes del antibiótico) + Trimetoprim-Sulfametoxazol (5 mg/kg de Trimetoprim/6-8h)

Alternativa:

Pentamidina 4 mg/kg/d o (Clindamicina IV 600 mg/8h + Primaquina VO 30 mg/24h).

- Sin insuficiencia respiratoria:

Trimetoprim-Sulfametoxazol forte 2 comprimidos cada 6-8 h.

Esputo inducido y broncoscopia para P. jiroveci, micobacterias, hongos, CMV.

Considerar añadir Ceftriaxona y/o Levofloxacino si dudas.

Tratamiento dirigido y duración de la NAC

S. pneumoniae

Ampicilina 2-4 gr/ 6h iv (o Amoxicilina 1 gr/8h vo) o Penicilina 2-3 MU/4h IV
Si resistente: Ceftriaxona 1-2 gr/24h IV (paso a vo según antibiograma).

Duración:

Neumonía sin criterios de gravedad: 5 días
Sepsis/shock séptico, insuficiencia respiratoria y/o con bacteriemia: añadir macrólidos o levofloxacino las primeras 48h o hasta la llegada del resultado del hemocultivo. Duración de tratamiento: 7 días.

Ceftriaxona 1g iv o im/24h o Amoxicilina-Clavulánico 1000 mg-200mg/8 horas iv o 875 mg -125 mg/vo/8 horas, duración 7 días.

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumophila

Azitromicina: 500 mg/vo/24 h (3 días), Claritromicina 500 mg/vo/12 h (10 días).

Ceftriaxona 2g/iv/24 horas o Amoxicilina/Clavulánico 1000-200 mg/iv/8h
En caso de producción de BLEE: Amoxicilina-Clavulánico, si resistente Ertapenem 1g/24 h iv

Ceftazidima 2 g/iv/8 horas de elección.

Alternativa Piperacilina-Tazobactam 4 g/iv/6 horas a pasar en 4 horas.

Valorar añadir al tratamiento Ciprofloxacino 400 mg/iv/12 horas o 750 mg/12h vo. o Levofloxacino 750 mg/24 horas iv o vo.

SAMS: sensible a Meticilina: Cloxacilina IV 2 gr/4h IV (oral: Levofloxacino 750mg /24h o Cotrimoxazol 160/800/12 h o Clindamicina 600mg/8h)

SAMR: resistente a meticilina: Linezolid 600mg/12 IV o VO (o Cotrimoxazol 160/800/12 h o Clindamicina 600mg/8h).

Levofloxacino 750 mg/24h IV o VO

En formas graves valorar tratamiento combinado Levofloxacino (750 mg/iv/24h) más Azitromicina (500 mg/24h) más Rifampicina (600 mg/24h).

NAC leve-moderada: duración 5 días, si el paciente presenta buena evolución clínica-analítica a las 48-72h. 

Aciclovir:

VO: 800 mg/5 dosis al día x 5 días.

IV: 10 mg/kg/8h x 5 días.