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RIESGO DE INFECCIONES CON FÁRMACOS BIOLÓGICOS

  • En los últimos años ha aumentado el uso y la demanda de los llamados fármacos biológicos gracias a su utilidad en enfermedades autoinmunes, reumatológicas, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades neoplásicas…Los fármacos biológicos actúan modulando la actividad del sistema inmune con el objetivo de combatir una enfermedad concreta. Sin embargo, a menudo conlleva inmunosupresión de intensidad y forma variada según el fármaco en cuestión. La intención de esta revisión es orientar en el manejo del estudio previo al inicio de tratamiento y uso de profilaxis, ya que la prevención y el tratamiento de las complicaciones infecciosas asociadas con estas terapias constituyen un desafío clínico.

  • Se presentan algunos fármacos representativos de las familias de uso habitual así como algunas de las indicaciones de los mismos y riesgos infecciosos asociados:
FAMILIA FÁRMACO INDICACIONES RIESGO POTENCIAL
Anti-TNF Infliximab EII, AR, EA, APs

M. tuberculosis (x4), micobacterias no tuberculosas.
Reactivación VHB
L. monocytogenes (x4)
Legionella (especialmente en uso de Adalimumab)

Nocardia
Adalimumab EII, AR, EA, AIJ, HidSup, Uv
Golimumab CU, AR, EA, AIJ, APs
Etanercept AR, EA, AIJ, APs
Anti-CD20 Rituximab LBDCG, LNH de bajo grado, linfoma folicular, LLC, granulomatosis con poliangeítis, poliangeitis microscópica

Incremento moderado del riesgo de infección.
Profilaxis anti-Pneumocystis

VHB
Anti-CD52 Alemtuzumab LLC, EM, LH, LNH

Aumento moderado del riesgo de infección
Neutropenia
Herpes virus, virus varicela zóster, CMV (preciso monitorizar)
P. jirovecii (precisa profilaxis)

VHB
Anti-IL1 Anakinra AR, AIJ, FMF, enfermedad de Still

Aumento moderado del riesgo de infección (leve-moderada).

M. tuberculosis
Anti-IL6 Tocilizumab AR, AIJ, ACG

Riesgo de infección similar al de los anti-TNF.
M. tuberculosis

VHB
Anti-IL17 Secukinumab Ps, APs, EA

Riesgo de infección bajo

Infecciones de tracto respiratorio superior, sinusitis, normalmente no graves
Anti-IL12-23 Ustekinumab Ps, APs, EC

M. tuberculosis
L. monocytogenes
VHB
Infecciones de tracto respiratorio superior, sinusitis, normalmente no graves
Anti-VEGF Bevacizumab CRC, Ca. mama, Ca.MP, Ca. renal, Ca. ovario Aumento significativo del riesgo de infección (probablemente por neutropenia)
Aflibercept
ErbB2/HER2 Trastuzumab Ca. mama HER2+ En algunos estudios, descenso del riesgo de infección, pero pocos datos disponibles.
Pertuzumab Ca. gástrico HER2+ No aumento del riesgo de infección
Tirosín-cinasa BCR/ABL Imatinib LMC, LLA, SMD

Aumento moderado del riesgo de infección
Infección fúngica invasora
Reactivación VHB
M. tuberculosis

Herpes zóster
BRAF Vemurafenib Melanoma No aparente aumento del riesgo de infección
Dabrafenib Melanoma, Ca.MP No aparente aumento del riesgo de infección
PD1-PD1L Nivolumab Melanoma, Ca.MP, Ca. De cabeza y cuello, LH, Ca. urotelial, Ca.vejiga, Ca. Renal de células claras No riesgo de infección por sí mismos, sí en caso de precisar corticoterapia a dosis altas por efectos secundarios inmuno-mediados
Pembrolizumab
Atezolizumab
ACG: arteritis de células gigantes, AIJ: artritis idiopática juvenil, APs: artritis psoriásica, AR: artritis reumatoide, Ca. MP: carcinoma microcítico de pulmón, CU: colitis ulcerosa, CRC: carcinoma colorrectal, EA: espondilitis anquilosante, EC: enfermedad de Crohn, EII: enfermedad inflamatoria intestinal, EM: esclerosis múltiple, FMF: fiebre mediterránea familiar, HidSup: hidradenitis supurativa, LBDCG: linfoma B difuso de células grandes, LLA: leucemia linfoblástica aguda, LLC: leucemia linfática crónica, LMC: leucemia mieloide crónica, Ps: psoriasis, SMD: síndrome mielodisplásico, Uv: uveítis

EVALUACIÓN GENERAL
HISTORIA CLÍNICA
  • Historia clínica general, especial valoración de:

    • Antecedentes de infecciones de repetición, haciendo especial hincapié en infección o enfermedad tuberculosa (en este caso, precisar si ha realizado y completado tratamiento), contacto con paciente con tuberculosis
    • Posibilidad de inmunodeficiencia primaria de base
    • Otras condiciones de inmunodepresión además de la patología por la que se va a iniciar fármaco biológico (Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cirrosis, infección por VIH, tratamiento prolongado con corticoides…)
    • Portador de prótesis articulares, valvulares o de cualquier otra índole
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
  • Analítica general con función renal y perfil hepático, PCR, VSG
  • Serologías de: VHA, VHB, VHC, VIH, sífilis, CMV, VVZ, parotiditis, rubeola y sarampión
  • En caso de paciente procedente de áreas endémicas o con estancia reciente en las mismas, valorar solicitar: T. cruzi (Latinoamérica a excepción de Caribe), Schistosoma (África), Strongyloides (Asia, Latinoamérica y África)
  • Mantoux (PPD), valorar IGRA en casos de Mantoux- o con inmunodepresión basal. En caso de que se obtengan resultados positivos, realizar Rx de tórax
    • Pacientes con infección tuberculosa latente (Rx de tórax normal): inicio de cualquiera de las pautas aprobadas (Isoniacida 300 mg/B6, un comprimido al día durante 6 meses o Isoniacida 150 mg/Rifampicina 300 mg 2 comprimidos al día durante 3 meses). Debe posponerse el inicio de tratamiento biológico al menos un mes de iniciado el tratamiento antituberculoso
    • Pacientes con enfermedad tuberculosa (Rx de tórax patológica, clínica o microbiología positiva): inicio de tratamiento de TBC, en este caso debe posponerse el inicio de tratamiento lo máximo que se pueda y siempre un mínimo de 2-3 meses
  • En caso de HBsAg+ o Anti-HBc+, solicitar carga viral de VHB
    • HBsAg+:
      • Si existen datos de hepatitis activa (elevación de transaminasas, ecografía abdominal alterada): inicio de tratamiento con Entecavir o Tenofovir disoproxil independientemente de carga viral
      • Si no existen datos de hepatitis activa: profilaxis con Entecavir o Tenofovir disoproxil
    • AntiHBc+, HBsAg- (“infección pasada”)
      • Fármacos con elevado riesgo de reactivación (principalmente Rituximab/Alemtuzumab): inicio de profilaxis con Entecavir o Tenofovir disoproxil
      • Fármacos con riesgo bajo o moderado de reactivación: control periódico de DNA, HBsAg y enzimas hepáticas cada 2-3 meses. En caso de ADN detectable o positivización del HBsAg, se iniciará profilaxis con Entecavir o Tenofovir disoproxil

Importante: Tenofovir está desaconsejado en casos de alteración renal
EDUCACIÓN DEL PACIENTE QUE VA A INICIAR TRATAMIENTO BIOLÓGICO
Es de especial interés educar y entrenar al paciente que va a iniciar un tratamiento biológico sobre los síntomas y signos sugestivos de infección activa y/o complicación asociada al mismo.
VALORACIÓN POR MEDICINA PREVENTIVA - SI PRECISA

Se aconseja vacunación de virus inactivados apropiados para la edad. Están contraindicadas las vacunas vivas atenuadas mientras se encuentre en tratamiento con fármacos biológicos.

Se espera beneficio de vacuna de neumococo especialmente en anti-TNF y vacunación anual de la gripe.

Ante resultados positivos de IGRA o Mantoux interconsultar con Enfermedades Infecciosas para valorar inicio de tratamiento de infección tuberculosa latente. Si datos de infección crónica o hepatitis crónica por virus B o C, remitir a Digestivo.