| Diarrea nosocomial o tras antibióticos |
Infección por Clostridioides difficile (ICD) |
Valorar sistemáticamente la gravedad del episodio y el riesgo de recurrencia para plantear tratamiento:
Valoración de la gravedad:
Muy grave: UNO de los siguientes no atribuibles a otra causa: hipotensión, fiebre ≥ 38,5ºC, sepsis, shock, íleo, megacolon, alteración del estado mental, necesidad de UCI, leucocitos ≥ 35.000/mm3 o ≤ 2.200/mm3 , lactato sérico > 2,2 mmol/L, fallo de órgano.
Grave: al menos DOS de los siguientes: edad superior a los 70 años, comorbilidad, inmunodeficiencia, leucocitosis ≥ 15.000, creatinina > 1,5 del nivel previo, albúmina ≤ 3 g/dL, pseudomembranas, dilatación transverso > 6 cm, engrosamiento de la pared del colon, ascitis.
Los casos que no presenten ninguno de estos hallazgos se consideran casos leves.
Valoración del riesgo de recurrencia:
Potencialmente recurrente (o implicaciones graves en caso de recurrencia):
Si 3 o más criterios de los siguientes, comentar con PROA:
a. Edad > 65 años.
b. Comorbilidades graves/descompensadas.
c. Inmunodepresión
d. Necesidad de mantener antibioterapia para otras infecciones concomitantes.
e. Severidad de la infección por CD
f. Ausencia de mejoría tras 5 días de tratamiento.
g. Toxina positiva en heces
h. Episodios previos de ICD.
i. Enfermedad inflamatoria intestinal.
j. Enfermedades oncohematológicas
k. Cepas hipervirulentas .
l. Fallo de trasplante fecal |
NO GRAVE/GRAVE Y SIN riesgo elevado de recurrencia:
Vancomicina 125 mg/6 h vía oral durante 10 días.
Si NO respuesta en 5 días (valorar riesgo de recurrencia): Fidaxomicina 200 mg/12h vía oral durante 10 días
NO GRAVE/GRAVE Y CON riesgo elevado de recurrencia:
Vancomicina 125 mg/6 h vía oral durante 10 días y asociar Bezlotoxumab (10mg/kg, máximo 1000 mg, en administración de 1 hora en dosis única antes de la finalización del tratamiento).
En estos episodios valorar pauta extendida de Vancomicina si Bezlotoxumab no disponible de forma inmediata: Vancomicina 125 mg/6h durante 14 días, 125 mg/12h durante 7 días, 125 mg/24h durante 7 días, 125 mg/48h 4 dosis y 125 mg/72h 6 dosis.
o
Fidaxomicina 200 mg/12h vía oral durante 10 días (en pacientes seleccionados, comentar previamente con PROA) y asociar Bezlotoxumab.
Valorar en estos casos pauta extendida de Fidaxomicina si Bezlotoxumab no disponible de forma inmediata: 200 mg / 12 h durante 5 días y continuar con 200 mg / 48h hasta completar 25 días.
MUY GRAVE y SIN riesgo elevado de recurrencia:
Tolera vía oral: igual que no grave/grave sin riesgo de recurrencia.
NO tolera vía oral: Enemas de retención de Vancomicina (500 mg en 100 mL de suero salino/6 h) o Vancomicina oral por sonda naso yeyunal + Metronidazol 500 mg/8 h iv, hasta estabilización clínica.
MUY GRAVE Y CON riesgo elevado de recurrencia: igual que la muy grave y valorar asociar Bezlotoxumab.
FULMINANTES o con COMPLICACIONES LOCALES GRAVES: contactar con Cirugía General para valoración de tratamiento quirúrgico si desarrollo de íleo, megacolon, peritonitis, síndrome compartimental abdominal (valorar ileostomía e instilación de Vancomicina por la ostomía).
RECURRENCIA MÚLTIPLE:
contactar con PROA, valoración de transferencia de microbiota fecal.
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Mantener elevado índice de sospecha: solicitar estudio de CD (en heces líquidas/ no formadas) de forma urgente en toda diarrea nosocomial y en toda diarrea asociada a antibioterapia así como en paciente con colitis, sepsis de origen abdominal o leucocitosis inexplicada sin causa aparente.
En pacientes sin diarrea (debut con ileo paralitico o megacolon), solicitar exudado rectal para confirmación diagnóstica
Iniciar tratamiento inmediato tras confirmación microbiológica.
Revisar la necesidad de mantener los antibióticos y retirarlos en caso de no ser necesarios.
Revisar tratamientos que reduzcan la acidez del estómago y retirarlos de no ser necesarios (evitar antiperistálticos e inhibidores de la bomba de protones).
Indicar aislamiento de contacto mientras dure la diarrea e higiene de manos con agua y jabón (y no con solución hidroalcohólica) e informar a acompañantes.
No solicitar pruebas de control tras completar el tratamiento.
Evaluar sistemáticamente la gravedad de los episodios y el riesgo de recurrencia para adecuar el tratamiento. Consultar con PROA si elevado riesgo de recurrencia o tras la primera recidiva.
En pacientes con un primer episodio de infección por CD informar del riesgo de recidiva y valorar siempre en estos pacientes el uso adecuado de los antimicrobianos (valorar siempre su indicación así como su duración de ser precisos). |
