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INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

INFECCIONES sistema nervioso central
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

MENINGITIS BACTERIANA

1. Edad 14-50 años:
S.pneumoniae, N.meningitidis

 

2. Sinusitis, otomastoiditis: S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitides,bacilos gramnegativos

 

3. Traumatismo craneal o herida espinal:
S. aureus, enterobacterias

4. Si fractura base de cráneo:
S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes

 

5. Edad > 50 años: S.pneumoniae, N. meningitidis, L. monocitogenes, bacilos gramnegativos

 

6. Inmunodepresión, corticoterapia prolongada, cirrosis hepática, I. renal crónica, neoplas ia activa: S.pneumoniae, L. monocitogenes, enterobacterias

- En todos los casos:
Ceftriaxona iv 2g cada 12h o Cefotaxima 300 mg/kg/día en 4-6 dosis

- En casos 5 ó 6 con alta sospecha de Listeria:
Añadir Ampicilina 2g/4h iv.

Alérgicos a betalactámicos:

Vancomicina 1,5 g cada 12h + Aztreonam 2g cada 8h +/- Cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día en 4 dosis según dosis de Trimetroprim (éste último si sospecha de Listeria)

Corticoterapia A TODOS:

Dexametasona 10 mg/6h durante primeros 4 días de tratamiento . Administrar ANTES o DURANTE la primera dosis de antibiótico

 

Anticomiciales : (Sólo si convulsiones previas, lesión de SNC subyacente, anciano o sospecha de neumococo) Fenitoína 18 mg/kg iv la primera dosis y luego 2 mg/kg cada 8h mientras dure el tratamiento

- Realizar TAC previo a punción sólo si:
Papiledema, convulsiones, inmunodeprimido,signos focales, convulsión reciente o patología de SNC previa

- No retrasar inicio de tratamiento si TAC

- Realizar Gram urgente, medir presión de LCR (si posible), cultivo y citobioquímica de LCR. Hemocultivos

- Solicitar PCR en LCR o Ag en caso de cultivo negativo o previo uso de antibioterapia

- Si no disponible Aztreonam sustituir por Levofloxacino 500 mg cada 12h iv.

- En caso de meningitis por Listeria con ausencia de mejoría clínica y función renal normal añadir gentamicina 5-7 mg/kg/d (dosis única), durante 1 semana.

- Hacer declaración EDO

Quimioprofilaxis adultos:

N. meningitidis: Ciprofloxacino 500mg (1dosis) o Ceftriaxona 250 mg im. o Azitromicina 500 mg o Rifampicina 300mg/12h durante 2 días

S. pneumoniae: valorar vacunación previa en instituciones cerradas y
Unidades de día. Sólo indicación en niños<4 semanas

Indicación de quimioprofilaxis:

Familiares contacto estrecho, guardería infantil, compañero de habitación o de mesa (si 2 casos en la misma clase administrar a toda la clase). A nivel profesional sólo si se ha realizado intubación endotraqueal, aspiración secreciones respiratorias o reanimación boca a boca
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

MENINGITIS LINFOCITARIA

LCR con pleocitosis (5-500 cels con hiperproteinorraquia) con o sin consumo de glucosa (glucosa LCR/plasma <0,4)

- Con consumo de glucosa:

M. Tuberculosis (TBC), L. monocitogenes, Leptospira, Brucella, hongos (Criptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus)

- Sin consumo de glucosa:

Virus, sobre todo VHS  (ver encefalitis)

- Ampicilina 2g/4 horas iv
+/- tuberculostáticos si sospecha de TBC

- Aciclovir 10 mg/kg cada 8h si sospecha de VHS

- Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día +/- 5-flucitosina 100 mg/kg/día si sospecha de Criptococcus neoformans (inmunodeprimido, VIH avanzado)

Tinción/cultivo micobacterias, serología (Brucella, sífilis, VIH), PCR virus (VHS, enterovirus), Ag criptococo en LCR

- Otras causas de pleocitosis mononuclear e hipoglucorraquia son la carcinomatosis meníngea y la infiltración por neoplasia hematológica

- Un foco parameníngeo o una meningitis bacteriana en fase precoz en ocasiones se presenta como pleocitosis
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

MENINGITIS NOSOCOMIAL

 Post- neurocirugía:

S. aureus, bacilos gramnegativos aerobios y facultativos (incluido Pseudomonas spp y A. baumannii), S. coagulasa negativos (principalmente S. epidermidis)

Infección asociada a sistemas de derivación de LCR:

S. coagulasa negativos (especialmente S. epidermidis),
S. aureus, bacilos gramnegativos aerobios y facultativos
(incluyendo P. aeruginosa y
A. baumannii), Propionibacterium acnes

Ceftazidima 2g/8 horas iv, Cefepime 2g/8 horas iv o Meropenem 2g/8 horas iv (en perfusión extendida)

+ Vancomicina 15 mg/kg cada 8-12 horas o Linezolid 600 mg cada 12 horas iv

Alérgicos a betalactámicos: Vancomicina o Linezolid + Aztreonam 2g/6-8h.

Sintomatología inespecífica y difícil de reconocer, febrícula o fiebre y disminución del nivel de conciencia que pueden confundirse con postoperatorio de neurociugía, sedación o enfermedad subyacente. Signos de irritación meníngea en menos del 34% de los casos

Estudios de neuroimagen útiles para detectar fístulas o fugas de LCR (TAC multicorte), lesiones ocupantes de espacio (hemorragia, empiema subdural) o riesgo de herniación previo a punción lumbar

Interpretación dificultosa de celularidad de LCR tras hemorragia intraventricular o tras neurocirugía debido a meningitis aséptica secundaria al proceso inflamatorio o salida de contenido hemático.

Solicitar lactato en LCR.

El tratamiento con antibioterapia administrada intraventricular a través de catéter se ha empleado en el tratamiento de gérmenes con dificultad para la erradicación. Se recomienda su administración a través del catéter y no utilizar el mismo hasta pasado una hora.

Las manifestaciones clínicas de malfunción valvular: disminución del nivel de relación, febrícula, cefalea, náuseas y/o vómitos o dolor abdominal en caso de sistemas de derivación ventriculoperitoneal

Habitualmente LCR de coloración turbia con pleocitosis de predominio polimorfonuclear

Se recomienda punción del reservorio valvular, extracción de bioquímica y celularidad así como cultivos en medios aerobios y anaerobios. Realizar ecografía abdominal en caso de sospecha de colecciones de infecciones intrabdominales si portador de catéter ventrículo- peritoneal o ecocardiografía en el caso de sospecha de infección del sistema de derivación ventrículo-atrial

Se recomienda la extracción del catéter ventricular externo para favorecer la curación. En el caso de catéter ventricular interno, la estrategia con mejores resultados en la literatura es la administración de tratamiento antibiótico correcto, extracción de todo el sistema y colocación de derivación ventricular externa. El momento de reimplantación del shunt no parece claramente definido: se recomienda la reimplantación a los 7 días en el caso de S. coagulasa negativos o P. acnés y siempre comprobando esterilidad del LCR de forma repetida. En el resto de casos se recomienda a los 10 días y hasta la esterilización de LCR
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

ENCEFALITIS AGUDA

- Inmunocompetente:

VHS tipo 1, VVZ, Enterovirus, primoinfección VIH, M. tuberculosis, Listeria, Espiroquetas, Ricketsia

 - Inmunodeprimidos:

VHS, CMV, Epstein Barr, VVZ (casi exclusiva con afectación cutánea asociada), HHV 6, HHV 7, West Nile virus,VIH, Virus JC, Micobacterias, L. monocitogenes, TXP, Cryptococcus spp. y otros Hongos

 -Según antecedente epidemioló- gico y viajes:
Malaria, arbovirus (incluyendo West Nile vírus y Zika), encefalitis por garrapatas (Ricketsias),

Trypanosoma, Micosis endémicas

Aciclovir 10 mg/kg/ 8 h iv. durante 10 a 14 días (21 dias en inmunodeprimidos)

Si sospecha de Listeria asociar Ampicilina
2g/4hiv (si contexto clínico y/o epidemiológico compatibles)

Si sospecha de Ricketsiosis:

Doxiciclina 100 mg/12h (si contexto clínico y/o epide- miológico compatibles)

En caso de inmunodeprimidos:

Asociar Ganciclovir 5mg/kg/ 12h (si Sospecha de CMV o HHV 6)
durante 15-21 días

Solicitar PCR de herpes enterovirus
Si sospecha de arbovirus solicitar serología en LCR

Sospecha de VHS si afectación temporal o basal del frontal (RM o EEG), hematíes en LCR
Serologías Encefalitis y Meningoencefalitis.

Extraer al ingreso y a los 10-14 de evolución, para estudio serológico pareado

RM craneal es estudio de imagen de elección

Según localización:

  • lesiones hemorrágicas uni o bilaterales frontotemporales: VHS1;
  • lesiones talámicas y troncoencefálicas: WNV; c)encefalomielitis autoinmune;
  • cerebelosas: VEB;
  • ganglios basales y tálamo: arbovirus y M. tuberculosis;
  • lesiones ocupantes de espacio: M. tuberculosis, hongos y Toxoplasma gondii;
  • hidrocefalia y realce basal: M. tuberculosis;
  • tronco cerebral: arbovirus, M.tuberculosis y L. monocytogenes.

Tratamiento de edema cerebral, hipertensión intracraneal y de las convulsiones

Medidas de soporte vital según necesidades

Si encefalomielitis Aguda diseminada (ADEM):

Metilprednisolona1g 3-5 días iv. En caso desfavorable puede emplearse plasmaféresis y/o inmunoglobulinas

TRATAMIENTO DIRIGIDO DE LOS DIFERENTES AGENTES ETIOLÓGICOS Y DURACIÓN

Etiología

Tratamiento dirigido

Tratamiento alternativo

Duración (días)
S. pneumoniae (1)
CMI Penicilina      
<0.1 mcg/ml Penicilina G Na 1-3 MU/2-6h ó Ampicilina 2g/4h iv Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2g/12h 10
0.1-1.0 mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2g/12h iv Cefepima 2g/8h iv, Meropenem 2g/8h iv. 10
>2.0 mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h Fluorquinolona 14
CMI Cefotaxima      
>1.0 mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + Rifampicina 15 mg/kg/d ó Fluorquinolona 14
>2.0 mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + Rifampicina 15 mg/kg/d Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + Rifampicina 15 mg/kg/d o Meropenem 2g/8h iv. 14
N. meningitidis (1)
CMI Penicilina      
<0.1 mcg/ml Penicilina G Na 1-3 MU/2-6h ó Ampicilina 2g/4h iv. Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2 g/12h iv. 5-7
0.1-1.0 mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2g/12h iv Meropenem 2 g/8h iv., Fluorquinolona, o Aztreonam 1-2 g/6-8h 7
H. influenza
β-lactamasa negativo Ampicilina 2 g/4h iv. Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2 g/12h iv, Cefepima 2 g/8h iv, Meropenem 2 g/8h, o Cloranfenicol 50-100 mg/d en 2-3 dosis 7
β-lactamasa positivo Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2 g/12h iv. Meropenem 2g/8h, Fluorquinolona, Cefepima 2 g/8h iv, Aztreonam 1-2 g/6-8h, o Cloranfenicol 50-100 mg/2 en 2-3 dosis 7
S. agalactiae Ampicilina 2 g/4h ó Penicilina GNa 1-3 MU/2-6h ± aminoglucósido Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2 g/12h o Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h 14-21
S. aureus
Meticilin-S Cloxacilina 2 g/4h ± Rifampicina 15 mg/kg/d

Si alergia a betalactámicos:

Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h ± Rifampicina 15 mg/kg/d

 10-14
Meticilin-R Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h ± Rifampicina 15 mg/kg/d

Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h.

Si CMI a Vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: Linezolid (* 600 mg/12h

 10-14
S. epidermidis Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h ± Rifampicina 15 mg/kg/d Si intolerancia a Vancomicina:
Linezolid 600 mg/12h		 10-14
Enterococcus ssp.
Ampicilina-S Ampicilina 2g/4h + Gentamicina Si alergia a betalactámicos:
Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + Tobramicina		 14-21
Ampicilina-R Linezolid 600 mg/12h Otras alternativas:
Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + Gentamicina		 21
Ampicilina y VancomicinaR Linezolid 600 mg/12h Si intolerancia a vancomicina:
Linezolid (*), Meropenem 2g/8h o Daptomicina 10 mg/kg/d		 21
L. monocytogenes Ampicilina 2g/4h ± Gentamicina TMP-SMX 160/800 cada 8h, o Meropenem 2g/8h iv. 21
Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…) Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2g/12h Meropenem 2g/8h , Fluorquinolona, o Aztreonam 1-2g/6-8h 21
P. aeruginosa Ceftazidima 2g/8h + Aminoglucósido Cefepima 2 g/8h ó Meropenem 2 g/8h ó Colistina 2-3 MU cada 8h ± Aminoglucósido ± Aminoglucósido intratecal 21
A.baumannii
A. baumannii MDR Meropenem 2g/8h perfusión extendida de 4 h. Sulbactam ± Rifampicina 15 mg/kg/d 14- 21 (3)
A. baumannii CarbR Colistina 2-3 MU/8h Colistina IV 2-3 MU/8h ± Rifampicina 15 mg/kg/d ± Colistina intratecal 14-21
A. baumannii PDR Rifampicina 15 mg/kg/d + Colistina 2-3 MU cada 8h o Meropenem o Sulbactam o Tigeciclina 100mg/12h Rifampicina 15 mg/kg/d + Colistina o Meropenem 2 g/8h o Sulbactam o Tigeciclina 100 mg/12h ± Colistina intratecal 14-21

P. acnes

 Penicilina G Na 1-3 MU/2-6h + Rifampicina 15 mg/kg/d Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + Rifampicina 15 mg/kg/d 21

Bacillus spp.

 Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + Gentamicina Meropenem 2 g/8h o Ciprofloxacino 400 mg/8-12h 21

M. tuberculosis

 Isoniacida (5mg/kg/d, máximo 300 mg) + Rifampicina (10 mg/kg/d, máximo 600 mg/d)+ Pirazinamida (25mg/kg/d, máximo 2 g/d) durante 2 meses, posteriormente Isoniazida + Rifampicina 7-10 meses En caso de alergia o resistencia a alguno de los componentes consultar a Unidad Infecciosos 9 a 12 meses

INTERPRETACIÓN DEL GRAM

TinciÓn de Gram

EtiologÍa

Tratamiento antimicrobiano empÍrico
Diplococos GP S. pneumoniae Cefotaxima o Ceftriaxona
Cocos grampositivos en cadena S. aureus, S. epidermidis

Cloxacilina y/o Vancomicina ± Rifampicina
Cocobacilos gramnegativos H. influenzae Cefotaxima o Ceftriaxona
Diplococos gramnegativos N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona
Bacilos gramnegativos H. influenzae y otros bacilos gramnegativos

Meropenem o Cefepima o Ceftazidima
Bacilos grampositivos L. monocytogenes Ampicilina ± Gentamicina

CONCENTRACIONES QUE ALCANZAN LOS DIFERENTES ANTIBIÓTICOS EN LCR

ANTIBIÓTICO

AUC LCR/AUCplasma Meninges inflamación leve

AUC LCR/AUCplasma Meninges severamente inflamadas
Penicilina 0,02 0,1
Amoxicilina/Ampicilina 0,01 0,05
Cefotaxima 0,1

 0,2
Ceftriaxona

0,007

 0,1
Meropenem

0,1

 0,3
Gentamicina

0,01

 0,1
Amikacina

Sin datos

 0,1
Vancomicina

0,01

 0,2
Teicoplanina

0,01

 0,1
Ciprofloxacino

0,3

 0,4
Moxifloxacino

0,5

 0,8
Levofloxacino

0,7

 0,8
Cloranfenicol

0,6

 0,7
Rifampicina

0,2

 0,3
Cefepime

0,1

 0,2
Linezolid

0,5

 0,7
Daptomicina

Sin datos

 0,05
Tigeciclina

Sin datos

 0,05