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NEUTROPENIA FEBRIL

 

CLASIFICACIÓN DE RIESGO

 

BAJO RIESGO: debe cumplir todos los criterios

• MASCC score ≥ 21 puntos
• CISNE score < 3
• Manejo ambulatorio en el momento de aparición de la fiebre
• Recuento absoluto de neutrófilos <500 mm3, duración esperada de la neutropenia ≤ 7 días y ninguna o escasas comorbilidades sin evidencia significativa de insuficiencia renal o hepática.
• No foco clínico, ni repercusión sistémica, ni neurológica ni abdominal
• Rx tórax, perfil hepático y renal normales. T  < 39 C. Catéter no infectado. No quinolonas previas ni corticoides prolongados a dosis altas (> 20 mg/día)
• Vivir a menos de 1 h del hospital o 48 Km, soporte familiar, acceso telefónico y transporte adecuado las 24 horas del día.
• Tolerancia vía oral
• Ausencia de criterios de alto riesgo

 

ALTO RIESGO: si cumple alguno de los criterios

• MASCC < 21 puntos o CISNE score ≥ a 3
• Recuento absoluto de neutrófilos ≤100/mm3, duración de la neutropenia esperada > 7 días y/o comorbilidades significativas (hipotensión, neumonía, síntomas gastrointestinales, neurológicos u otros criterios clínicos y/o bioquímicos de gravedad) **.
• Presencia de foco séptico
• Trasplante alogénico
• Leucemias agudas en inducción/consolidación
• Tratamiento con Alemtuzumab
• Mucositis grado 3-4
• Considerar probabilidad de implicación de gérmenes resistentes: ingreso en los 3 últimos meses, uso de antibióticos en el último mes, quinolonas previas, colonización y/o infección previa por germen resistente.

 

** Considerar uno o más de los siguientes puntos:

- Presencia de criterios de gravedad clínicos: hipotensión, confusión, oliguria, taquicardia > 90 lpm con taquipnea >20 rpm
- Parámetros bioquímicos de gravedad: láctico > 4 mmol/L, PCR igual o mayor a 20 mg/dl, procalcitonina igual o mayor a 1,5 ng/mL, enzimas hepáticas 5 veces por encima del límite superior de normalidad.

 

ÍNDICE DE RIESGO MASSC

CARACTERÍSTICAS VALOR
Asintomático o leve 5
Moderado 3
No hipotensión 5
No EPOC 4
Tumor sólido o hemopatía sin infección fúngica invasora 4
No deshidratación 3
Ambulatorio 3
Edad < 60 años (no aplicable a < 16 años) 2

 

CISNE SCORE

CARACTERÍSTICAS VALOR
ECOG > 2 2
Hiperglucemia de estrés 2
EPOC 1
Enfermedad cardiovascular crónica 1
Mucositis Grado > 2 1
Monocitos < 200 mm3 1

 

CRITERIOS ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS
BAJO RIESGO

* Administrar la primera dosis iv. hospitalaria:

- Neo sólida: Ceftriaxona 2 gr/iv
- Hematológico: Cefepime 2 gr.

* Continuación de tto ambulatorio oral:

- Ciprofloxacino 750 mg/12 h + Amoxicilina/Clavulánico 875 mg/8 h durante 7 días

* Si Alergia a Penicilina:

- Ciprofloxacino 750 mg/12 h + Clindamicina 600 mg/8h durante 7 días
- Si tolerancia a cefalosporinas: Ciprofloxacino 750 mg/12 h + Cefixima 400 mg/24 h (200mg/12h) o Cefuroxima 500 mg/12h

  • Obtener hemocultivo antes de iniciar el tratamiento (venopunción y cada luz de catéter) y no demorar antitérmico.

  • Administrar la primera dosis de antibiótico en el hospital y vigilar al menos 4 horas antes de dar el alta

  • Revisar en 48-72 horas. Repetir hemograma y bioquímica.

 

CRITERIOS ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

ALTO RIESGO:

1. NEUTROPENIA FEBRIL SIN SEPSIS

A. Cefepime 2 gr/8h iv. En pacientes con menor riesgo (tumor sólido, linfoma, mieloma, LLC) que ingresan desde urgencias y sin factores de riesgo de resistencias (estrategia de escalada)

B. Piperacilina-Tazobactam 4,5 gr/6-8h si presentación no complicada, sin colonización ni infección previa con bacterias resistentes a este fármaco.

C. Meropenem 1gr/8h si infección o colonización previa por gérmenes con resistencias a Piper-Tazo o en caso de complicación (otros fármacos según sensibilidad)

D. En caso de alergias:

- Aztreonam 2gr/8h iv + Amikacina 20 mg/Kg/d a i.v.

E. Ampliar cobertura frente a gram positivos:

  • E.1: Añadir Vancomicina 25 mg/Kg dosis de carga, seguido de 20 mg/Kg iv cada 12 h (y ajustes según niveles valle) si:

- Sospecha de infección de catéter (tiritona y/o fiebre tras manipulación o signos locales)

- Colonización por MARSA

- Mucositis ≥ grado 2 *

- Infección de piel y partes blandas *

* Valorar posibilidad de tratamiento con Teicoplanina 400 mg cada 12 h x 3 dosis seguido de 400 mg cada 24 horas.

  • E.2. Sustituir Vancomicina por Daptomicina* 8-10 mg/Kg/d a si Insuficiencia renal

*Recordad que es inactivado por el surfactante pulmonar, no usar si posibilidad de focalidad (la radiología simple de tórax normal en contexto de neutropenia no la excluye)

F. Añadir Amikacina 20 mg/Kg/d a si:

- Focalidad perineal (valoración urgente por cirugía)

- Focalidad digestiva

- Valorar en paciente hematológico ya ingresado y probabilidad de bacterias resistentes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) en base a colonización previa, tratamiento con carbapenem en el último mes y epidemiología local.

  • Evitar su uso si insuficiencia renal.
  • Suspender a las 48h si HC negativo.
G. Valorar añadir cobertura antifúngica si persistencia febril a las 96-120 h (protocolo específico).

REVISAR: piel, boca, zona perineal y catéter permanente

 

ANTIBIOTERAPIA EN PERFUSIÓN EXTENDIDA a partir de la segunda dosis:

- Piperacilina-Tazobactam (4h)
- Meropenem (3h)
- Cefepime (3h)

 

USO DE G-CSF:

No indicado rutinariamente. Considerar el uso de Factor estimulante de colonias si:

• Pacientes que ya reciben tratamiento con G-CSF en profilaxis
• Pacientes con factores de riesgo de complicaciones
• neutropenia <500/μL
• neutropenia prolongada (>7 días)
• edad >65 años
• enfermedad primaria no controlada
• neumonía
• hipotensión
• disfunción multiorgánica (síndrome séptico)
• infección fúngica invasiva
• hospitalización en el momento de desarrollo de la fiebre.

 

Nota: en las Leucemias Agudas Mieloides no se recomienda el uso rutinario de factores de crecimiento de colonias granulocíticas durante la inducción (se podrán usar en caso de neutropenia grave e infección amenazante para la vida
concomitantes).

 

RETIRADA INMEDIATA DE CATÉTER:

Si bacteriemia complicada (sepsis shock séptico, tunelitis, émbolos sépticos, bacteriemia persistente) y cuando la etiología es S. aureus, P. aeruginosa o Candida sp.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

1. Absceso perineal e infecciones graves de piel y partes blandas.

2. Enterocolitis complicada (perforación, colección intra-abdominal)
CRITERIOS ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

ALTO RIESGO:

2- NEUTROPENIA FEBRIL CON SEPSIS GRAVE/SHOCK SÉPTICO

Meropenem 1-2 g/8h + Vancomicina 20 mg/kg/12 h (según guía de uso) + Amikacina 20 mg/Kg/24h IV + cobertura Antifúngica (ver protocolo específico)

RETIRADA DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:

Se puede retirar el tratamiento antimicrobiano empírico independientemente de la cifra de neutrófilos si cumple todos los siguientes:

- Neutropenia febril sin documentación clínica ni microbiológica de infección

- Afebril durante al menos 72 horas

- Hemodinamicamente estable

- Asintomático desde la presentación

Tras la discontinuación, observar durante al menos 24-48h y reiniciar antibioterapia tan pronto como aparezcan signos febriles/infecciosos

Tras interrumpir el tratamiento empírico se puede plantear reiniciar la profilaxis antimicrobiana mientras persista la neutropenia.

ALTO RIESGO:

3. NEUTROPENIA FEBRIL CON FOCO RESPIRATORIO

Aplicar esquema de neutropenia febril sin o con sepsis

A. INFILTRADOS FOCALES: Levofloxacino 500 mg/12h iV

B. INFILTRADOS BILATERALES:

- Levofloxacino 500 mg/12 h.

- Valorar Cotrimoxazol (Soltrim) según radiología y/o no profilaxis adecuada frente a P. jiroveci. Dosis 800/160 mg 2 viales cada 8 horas si peso menor a 70 Kg o 2 viales cada 6 horas si mayor (15 mg/Kg de Trimetroprim en 3-4 dosis)

- En trasplante hematopoyético y terapia celular valorar reactivación de Citomegalovirus (Ganciclovir) y Virus Respiratorio Sincitial (ribavirina oral 20 mg/Kg/d a repartido en 3 dosis).

- Otras posibilidades: Virus Influenza (oseltamivir) y SARS-CoV2 (protocolo específico).

- Si sospecha de infección fúngica invasora/Aspergilosis pulmonar: protocolo específico.