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DOSIFICACIÓN EN INSUFICIENCIA RENAL

PENICILINAS, MONOBACTAMAS Y CARBAPENEMAS

  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Penicilina G Sódica 1-3 UM/2-6h 1-3 UM/8h 1-2 MU/12h
Ampicilina/Sulbactam 1-2g Ampicilina/6h 1-2g Ampicilina/12h 1g Ampicilina/12h
Amoxicilina 100-300 mg/kg/dia 500 mg/12h 500 mg/dia
Amoxicilina/Clavulánico Sin cambios 500/125 mg oral/12h
500/100 mg iv/12h
500/125 mg oral/24h
500/100 mg iv/24h
Cloxacilina 0.5-1g/4-6h 0.5-1g/4-6h 0.5-1g/4-6h
Piperacilina/Tazobactam 4g Piperacilina/6-8h 3g  Piperacilina/8h 2g  Piperacilina/6-8h
Aztreonam 1-2g/6-8h 0.5-1g/8-12h 500g/8-12h
Ertapenem 1g/24h 500 mg/24h 500 mg/24h
Imipenem FG 80-50: 500 mg/6h FG 50-20: 500 mg/8h FG <20: 500 mg/12h
Meropenem FG 50-25: 1g/8h FG 25-10: 1g/8-12h 1-2g/24h
Meropenem/Vaborbactam FG 20-39 1g/1g cada 8h FG 10-19 1g/1g  cada 12h FG<10  0,5 g/0,5 g cada 12h

CEFALOSPORINAS

  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Cefazolina FG: 50-10: 0.5-1g/8-12h FG: 50-10: 0.5-1g/8-12h 0.5-1g/24h
Cefuroxima, Cefuroxima Axetilo 750-1500 mg/8h I.V
Oral sin cambios
750mg/12h I.V
Oral sin cambios
750 mg/24h I.V
500 mg/24h Oral
Ceftriaxona 1-2g/12-24h 1-2g/12-24h 1g/24h
Cefotaxima 1-2g/6-8h FG 50-10: 1-2g/8h 1g/12h
Ceftazidima FG 50-30: 1g/12h 1g/24h 1g/24-48h
Cefepime 1-2 g/8-12h 1-2 g/24h 0.5-1 g/24h
Ceftazidima/Avibactam FG 50-30: 1g/0,25 cada 8h FG 16-30:0,75g/0,185 cada 12

FG 6-15 :0,75g/0,185 cada 24

IR terminal incluido HD :0,75g/0,185 cada 48h

AMINOGLUCÓSIDOS

  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Gentamicina FG 60-40: 5 mg/kg/36h FG 40-20:5mg/kg/48h FG <20: 2mg/kg/48h
Tobramicina
Amikacina FG 60-30: 15 mg/kg/dia 10 mg/kg/24h 10mg/kg/48h

FLUORQUINOLONAS

  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Ciprofloxacino 250-750/12 oral
400 mg/8-12h iv
500 mg/24h oral
200 mg/12h iv
500 mg/24h oral
200 mg/12h iv
Levofloxacino FG 50-20: 250 mg/24h FG<20: 250 mg/48h 250 mg/48h
Norfloxacino 400 mg/12h 400 mg/12h 400 mg/24h

TETRACICLINAS

  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Doxicilina 100 mg/12-24h 200 mg/24h 200mg/24h
Tigeciclina - - -

GLUCOPÉPTIDOS

  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Vancomicina FG < 80: MEDIR NIVELES PLASMÁTICOS EN EL VALLE
Teicoplanina FG 40-60: dosis normal primeros 4 dias, luego 3 mg/kg/dia o 6 mg/kg/48h FG <40: dosis normal primeros 4 dias, luego 2 mg/kg/dia o 6 mg/kg/72h FG <40: dosis normal primeros 4 dias, luego 2 mg/kg/dia o 6 mg/kg/72h

OTROS

  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Claritromicina VO 250-500 mg/12h o 1g/24h formulación retard IV 500 mg/12h 500 mg/24h 500 mg/24h
Cotrimoxazol 160/800 mg 8-12h 160/800 mg 24h 80/400 mg/24 h Evitar
Clindamicina - - -
Colistina FG 50-30:1-2 MU/12h 1MU/24h 1MU/24-48h
Metronidazol - - 250 mg/8h
Fosfomicina IV FG 40-20: 4g/12h IV FG 20-10: 4g/24h IV FG<10: 2g/24h
Linezolid --   -
Daptomicina 6-10 mg/kg/24h 4-6 mg/kg/48h 4-6 mg/kg/48h