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MANEJO DE LA ALERGIA A ANTIBIÓTICOS β-LACTÁMICOS

REACCIONES ALÉRGICAS
  • Inmediatas: Aparecen antes de los 60 minutos tras la administración del antibiótico. Mediado por IgE.  Urticaria/Angioedema es la manifestación más frecuente.

  • Tardías: Aparecen entre 1 y 72 horas tras la administración del antibiótico. Mediado por linfocitos T. Espectro clínico amplio, pero la piel aparece afectada en el 90% de los casos. Las reacciones más comunes no suelen ser graves y consisten en exantema maculopapuloso seguido de urticaria.

  • Reacciones tardias: Erupciones bullosas generalizadas, pustulosis exantemática aguda generalizada, necrolisis epidérmica tóxica, Síndrome de Steven-Johnson, DRESS, Vasculitis sistémicas, Enfermedades autoinmunes inducida por fármacos y manifestaciones órganos específicas: citopenias, hepatitis, nefritis, neumonitis. Son contraindicaciones absolutas para la administración de cualquier antibiótico betalactámico incluido el TPC con fármacos.
PRUEBAS PARA EL DIAGNÓSTICO
  • Historia Clínica: Recogida precisa de síntomas y cronología en relación con la toma del fármaco. En las reacciones alérgicas inmediatas a medida que transcurre el tiempo entre la reacción inicial y el estudio existe menor posibilidad de encontrar una prueba cutánea positiva (> 6 meses), sobre todo en alergias a las aminopenicilinas. En las reacciones tardías el fenómeno de pérdida de sensibilidad no es habitual.

  • Pruebas cutáneas de lectura inmediata: Aconsejadas 4-6 semanas después reacción. Son la técnica de elección para el diagnóstico de las reacciones inmediatas (Prick-test/Intradermorreacción). Pueden ser usadas en la toma de una decisión terapéutica en pacientes graves. Sensibilidad 60-70% y  especificidad casi del 100%. En reacciones no inmediatas, la sensibilidad es inferior, por lo que se requiere la administración controlada para la confirmación diagnósticaen la mayoría de los casos. Pueden aparecer reacciones sistémicas durante su realización (1,3% - 8,8%). Factor de riesgo importante: historia de anafilaxia. Es imprescindible solicitar consentimiento informado. Una prueba cutánea positiva frente a determinantes antigénicos contraindicaría el uso de cualquier antibiótico betalactámico.
REACCIONES ALÉRGICAS
  • En cuanto a los carbapenémicos, la reactividad cruzada con imipenem y meropenem es de entre 0,9%-1% en  los pacientes con alergias a penicilinas. No está descrita la reactividad cruzada entre estos dos  carbapenémicos.

  • Los monobactámicos no parecen tener reactividad cruzada con penicilinas (excepto con la ceftazidima).

  • El ácido clavulánico representa el 30% de las reacciones inmediatas tras la administración oral de amoxicilina-clavulánico.

  • Métodos in vitro:pueden ser de utilidad en reacciones inmediatas sobre todo graves ya que evita PEC(provocación controlada) y PC(pruebas cutáneas).

    • Determinación de Ac de IgE específicos: indicada en reacciones inmediatas. Disponible hospital el CAP-FEIA (sensibilidad entre 54%- 38% y especificidad entre 87%-95%). Existen falsos positivos con penicilina V. Una negativización in vitro no siempre va acompañada de  tolerancia al fármaco.

    • TAB (Test Activación Basófilos): sensibilidad 50% y buena especificidad (80-100%). Recomendado si  la reacción  está mediada por IgE.

  • Test de exposición controlada con antibióticos  β-lactámicos:

    • Es el único método disponible para confirmar la alergia(inmediata o no inmediata) a β-lactámicos. Se debe realizar en el hospital con monitorización del paciente y considerando el riesgo-beneficio. Los pacientes con comorbilidad previa, edad avanzada, medicación concomitante y cuando la reacción alérgica haya sido muy grave, como el shock anafiláctico presentan más riesgo.

    • La historia clínica y los resultados de las pruebas cutáneas determinarán la necesidad o no de un test de exposición controlada con alguno de los β-lactámicos incluidos en la Guía Terapéutica del Hospital.

    • Deben ser realizados por  la Unidad de Alergología y siempre tras consentimiento informado del paciente.

    • Consiste en la administración controlada oral o parenteral de un β-lactámico para diagnosticar, confirmar o descartar diagnóstico de reacción alérgica y es el procedimiento utilizado para la reintroducción del β-lactámico.

    • Contraindicaciones: asma bronquial inestable o no controlado, urticaria no controlada y situaciones clínicas que contraindiquen uso adrenalina.

    • Previa a su realización  hay que realizar una estratificación riesgo.

    • Contraindicadas en SCARS (reacciones cutáneas graves: ej. Stevens-Johson, DRESS, etc.).

 

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO EN REACCIONES INMEDIATAS A LOS ANTIBIÓTICOS β-LACTÁMICOS

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la alergia a β-lactámicos (tomada de Guía PRIOAM)

 

 

“DESETIQUETADO” ALERGIA BETALACTÁMICOS

 

Figura 2. El semáforo de la alergia. (tomada de Hospital Universitario Virgen Macarena)

 

DESENSIBILIZACIÓN CON ANTIBIÓTICOS β-LACTÁMICOS (Generalidades)
  • Es el procedimiento terapéutico por el que a un paciente alérgico a un antibiótico β-lactámico se le administra en pequeñas cantidades y en dosis crecientes dicho fármaco hasta alcanzar la dosis terapéutica, con el propósito de inhibir temporalmente su capacidad de respuesta alérgica al mismo.

  • Es un proceso  complejo y  reversible. Depende de la presencia continua del fármaco en el organismo  y pierde su efectividad al suspender la administración del fármaco durante un período superior a 48 horas.

  • Debe ser realizado por el personal de la Unidad de Alergología, siempre tras la firma del consentimiento informado por parte del paciente y en entorno hospitalario. En casos de alto riesgo, debe efectuarse en la UCI

  • Está  indicado en situaciones clínicas en las que no existe  alternativa terapéutica o las existentes están contraindicadas o no se toleran, o en las que la eficacia del antibiótico alternativo es muy inferior a la del  β-lactámico y  la infección supone un riesgo  vital para el paciente.

  • El paciente alérgico a β-lactámicos sometido a un procedimiento eficaz de desensibilizaciónsiempre tendrá que usar esta técnica para la introducción de cualquier β-lactámico en el futuro si fuera estrictamente necesario.

  • Se han descrito múltiples protocolos de desensibilización a β-lactámicos tanto por vía oral como parenteral.

  • La desensibilización está contraindicada en las reacciones no inmediatas graves (SCARS) con antibióticos β-lactámicos.
CONCLUSIONES
  • Para reducir los riesgos derivados de las alergias a antibióticos β-lactámicos, su  diagnóstico debe  ser lo más preciso posible, indicando las alternativas y la reactividad cruzada.

  • El perfil del paciente alérgico a medicamentos, el tipo de reacción y los fármacos implicados  pueden variar a lo largo del tiempo. Se relaciona directamente con el consumo.