INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTERES

1. Sospecha: Fiebre sin foco o signos locales + portador de dispositivo vascular

2. Etiologías frecuentes:

a. ECN (S. epidermidis)

b. S. aureus

c. Enterobacterias

d. Pseudomona aeruginosa

e. En menor frecuencia: Candida

f. Otros

1. Infección catéter permanente: Tunelizados y tipo reservorios

2. Infección catéter no permanente: vías centrales y periféricas, catéteres centrales de inserción periférica (PICC)

1. Extracción mediante venopunción de 20 mL (10 mL frasco Aerobios y 10 mL anaerobios) y rotular como “1º venopunción”.

2. A los 10-15 minutos: repetir 20 mL venopunción + 20 mL por cada luz del dispositivo

3. Llevar inmediatamente a microbiología con frascos correctamente rotulados indicando procedencia de cada uno de ellos y orden de extracción.

Con retirada del catéter: Identificación del mismo microorganismo en hemocultivo obtenido de sangre periférica y en cultivo de punta de catéter (positivo si > 15 UFC). En caso de ECN se exige aislamiento del microorganismo, al menos en dos frascos de hemocultivos de sangre periférica.
Sin retirada del catéter: Identificación del mismo microorganismo en hemocultivos obtenidos simultáneamente de sangre periférica y del catéter cuando la diferencia en el tiempo de crecimiento sea al menos 2h antes en el hemocultivo de catéter que en el periférico.

2. BRC probable: Fiebre + Hemocultivo positivo en sangre periférica+ Signos focales de infección (supuración del punto de inserción, inflamación de trayecto subcutáneo).

*En BRC repetir cultivos cada 48-72 horas tras el inicio de antibioterapia hasta su negativización (retirar el sellado antes de extraer muestras)

1. CATÉTER PERIFÉRICO (antebrazo, pliegue codo…): siempre si infectado.

2. CATÉTER CENTRAL:

Posibilidad de acceso alternativo +

a. Sepsis grave

b. Complicaciones sépticas (Endocarditis, osteomielitis, embolia, etc)

c. Flebitis supurada /signos de infección local

d. Riesgo metástasis endovasculares (valvulopatía, marcapasos/desfibrilador, prótesis vascular)

e. Persistencia febril/cultivos tras 48-72 h de antibioterapia adecuada

f. Etiología conocida por S. Aureus, Candida u otros hongos, Pseudomona Aeruginosa, mycobacterium spp -> en catéter permanente se puede valorar si intentar “salvar el dispositivo” según el caso.

*Enviar punta de catéter a cultivo: previamente hay que desinfectar el punto de inserción con solución de etanol-clorhexidina y dejar secar.

1. CATÉTER RETIRADO: antibioterapia sistémica empírica hasta documentación y cambio a terapia dirigida

2. CATÉTER NO RETIRADO: antibioterapia sistémica + sellados de luces (ver protocolo específico) si BRC.

A. GENERAL:

Vancomicina 25 mg/kg dosis de carga, seguido de 20 mg/kg iv cada 12 h (pedir niveles valle antes de la cuarta dosis y ajustar)
+
Ceftazidima 2 gr/8h iv (1ª dosis en 30 min, luego PE en 3 horas)

 

*Si alergias: sustituir Ceftazidima por Aztreonam 1gr/8h o Amikacina 15 mg/kg/día iv.

 

*Sustituir Vancomicina por Daptomicina 8-10 mg/kg/día si: Filtrado glomerular < 50 ml/min (> 65 años con Creatinina 1.4 mg/dl) o insuficiencia renal previa (por fármacos), uso de Vancomicina en el mes previo.

B. RIESGO GERMEN BLEE SIN SHOCK SÉPTICO:

Vancomicina
+
Piperacilina-Tazobactam 4,5 gr/8h iv (1º dosis en 30 min, posteriores en PE de 4 h)

 

*Si alergias, sustituir Piper-Tazo por Amikacina 15 mg/k/día iv.

 

Son FR de BLEE: uso previo de Cefalosporinas y Quinolonas, colonización previa conocida. Valorar el uso de Meropenem según colonizaciones, perfil de sensibilidad y tipo de paciente.

C. RIESGO DE FUNGUEMIA:

Añadir Fluconazol 800 mg iv primer día seguido de 400 mg iv/24h

 

Si exposición previa a azoles y/o riesgo de Cándida Krusei o C. glabrata, valorar equinocandina o anfotericina (ver protocolo específico).

 

FR Funguemia: antibioterapia prolongada de amplio espectro, inmunosupresión, colonización por cándidas conocida, cirugía abdominal, nutrición parenteral, catéter femoral, estancia previa en UCI 7-10 días, pancreatitis grave, insuficiencia renal con técnicas de reemplazamiento.

D. SEPSIS GRAVE O SHOCK SÉPTICO:

Daptomicina 10 mg/Kg/24 h iv + Meropenem 1g/8h (1º dosis en 30 min, siguientes PE en 3h) + Amikacina 1g/24h +/- Caspofungina 70 mg iv 1º dosis seguido de 50 mg/24h (> 80Kg, seguir con 70 mg/24h) si riesgo de Candida.

1. Staphylococcus coagulasa negativo (habitualmente resistente a meticilina): 1-3 días si catéter retirado. De 10-14 días si se mantiene catéter con sellado antibiótico.

Comentarios: Si tras retirar el catéter, el paciente está asintomático, afebril y no tiene dispositivos IV u ortopédicos puede no precisar tratamiento antibiótico. 

2. S. aureus: 14 días en bacteriemias no complicadas. Al menos 28 días en las complicadas.

BRC no complicada: paciente inmunocompetente, sin valvulopatía o material protésico endovascular, con resolución de la BRC en las 72 horas siguientes al inicio de tratamiento (confirmada mediante HC de control negativo), sin evidencia de infección metastásica o tromboflebitis supurada y en los que se ha excluido endocarditis infecciosa mediante ETT.

El resto de los casos se considera BRC complicada y se recomienda prolongar el tratamiento 4-6 semanas desde el último hemocultivo negativo.

3. Candida spp: 14 días en candidemias no complicadas. Se considera primer día de antibioterapia el primer día con hemocultivo negativo.

Investigar siempre posible diseminación. Se recomienda realizar fondo de ojo para descartar endoftalmitis. Realizar HC de control, aún sin fiebre, a los tres días de iniciado el tratamiento, y cada 48 horas hasta que desaparezca la candidemia.

No complicada: Si se descarta una infección metastásica y se comprueba resolución de la candidemia a las 72h.  En caso de candidemias persistentes (>72h tras retirada del catéter y tratamiento correcto) mantener tratamiento 4-6 semanas tras la retirada del catéter. 

4. Enterococcus: 7 días si se retira el catéter, no hay endocarditis y el paciente está asintomático. 14 días si se mantiene catéter con sellado antibiótico.

5. Gram negativos: 7-14 días si se retira el catéter. 14 días si se mantiene CV con sellado antibiótico.